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师军涛
师军涛 副主任医师
河南科大二附院 整形外科

师军涛整形美容之女性面部色斑的诊断与治疗

面部色斑是指皮肤色泽的局部加深导致的面部色调深浅不一和不均匀,其本质是面部皮肤局部性的色素增加,其程度和病因各有不同,所采用的治疗方法不同。色斑治疗的目的就是让整个面部的肤色看起来协调一致。此外,同一患者还常常患有多种不同性质的色斑,在治疗时要根据不同的症状进行相应的综合治疗。所以,色斑治疗的关键是正确的诊断和科学系统的治疗。

整形美容科常见的面部色斑有雀斑、咖啡牛奶斑、炎症性色素沉着、老年斑、黄褐斑、获得性太田痣、太田痣等7种。

一. 雀斑(ephelis, ephelides, freckles)
雀斑是一种常染色体显性遗传性疾病,绝大多数雀斑的发病在出生前就已经决定,其症状是面部细小的黄褐色斑点,在学龄期发病,到青春期症状明显,至中年转为不明显。女性多见,而且在妊娠期间症状加剧,所以可能和女性荷尔蒙有关。患者的皮肤大多白皙而干燥。雀斑往往散在性地分布于两颊、下眼睑、鼻根部,也有患者累及上眼睑、前额、鼻、口周、甚至广泛分布于全面部。雀斑的色素改变位于表皮层,其病理表现是表皮基底层的黑色素增多,而黑色素细胞的数目并没有明显增多,病变区域的黑色素细胞常常较大,细胞树突较多,活动亢进。

目前对于雀斑比较有效的治疗是强脉冲光(光子)和调Q开关激光。光子治疗时不会破皮,所以无需治疗后的休假,缺点是治疗次数较多,需要3-5次的治疗才能达到基本祛除的效果。Q开关激光(常用532nm, 755nm, 694nm)对于雀斑的治疗也有非常好的效果,一般只需要1-2次治疗即可达到完全祛除的效果,值得注意的是,大多数雀斑在治疗后都会有不同程度的复发。

二. 咖啡牛奶斑(cafe au lait spots)

咖啡牛奶斑是一种常染色体显性遗传性疾病,是一种先天性的皮肤表面的咖啡色斑记,大小和形状不一,边界清楚而色泽均匀,犹如加过牛奶的咖啡,其表面皮肤的质地完全正常,可以出现在面部或身体的各个部位。此种色斑不会像雀斑一样受紫外线照射的影响。单独存在的咖啡牛奶斑仅仅是一种胎记,不会对健康产生不良影响。如果较多的病变并面积较大同时出现,就要排除是否有“神经纤维瘤病”。

咖啡牛奶斑的病理变化和雀斑相似,也是位于表皮层的色素性变化,先天性的局部色素细胞活跃,但局部色素细胞的总数并未增多。

对于咖啡牛奶斑的治疗首选Q开关激光,常用的波长是532nm(倍频Nd:YAG), 755nm(翠绿宝石)和694nm(红宝石),治疗安全,不会产生瘢痕,但是效果差异非常之大,有些患者一次治疗即可达到明显的疗效,但一部分患者的复发率超出想象。

三. 炎症性色素沉着(post-inflammatory hyperpigmentation-- PIH)

在外伤或烧伤等皮肤损伤的情况下,均会有不同程度的色素沉着,尤其是在东方人群中,这种色素沉着的程度和持续的时间都要比白种人更加严重。一般情况下,部分真皮损伤(相当于Ⅱ度烧伤)都会在2周左右愈合,此时皮肤会呈现出粉红色,然后转化为暗红或褐红色,红色逐渐消退,而褐色将继续停留数周至数月不等,持续时间的长短和皮肤损伤的程度、受伤的部位、愈合过程中炎症的程度以及个体差异有关,这种色素沉着的形状往往和皮肤损伤的形状一致。

PIH的组织学表现是表皮基底层的黑色素增加,此外,还可能伴有真皮浅层的组织学色素失调,在真皮内可见黑色素滴下以及噬黑色素细胞。此外,还有一些非特异性的炎症性表现,比如真皮浅层的毛细血管增多和细胞浸润等炎症性表现,以及真皮内有不同程度的胶原纤维增多和表皮突起减少等。

PIH的治疗原则是应该避免一切针对色素沉着区域的局部处理和治疗。因为从理论上讲,所有的PIH都会自然消退,只是时间长短而已。面部PIH的消退一般需要半年时间,而在躯干部位以及下肢则需要1-2年甚至更长的时间。在PIH没有消退期间如果使用一些创伤性或刺激性的治疗方法,比如激光、磨削、化剥等,往往会起到适得其反的作用,因为这些治疗又会对该区域造成新的皮肤创伤和炎症,从而造成新的色素沉着。如果必需要给患者一点措施,可以采取保守疗法比如口服维生素C和避免紫外线照射等。

四. 老年斑(SK)

老年斑又称为老年性色素斑、脂溢性角化病(seborrheic keratosis)或日光性斑痣(solar lentigines),老年斑是最常见的面部色斑,是后天性的褐色斑,从米粒到直径数厘米大小不一,单发或多发,有缓慢扩大的倾向,颜色也有逐渐加深的趋势。有时遇到小小的刺激也会产生短暂的炎症,厚度会有所增加,会有隆起,也有一直平坦的病灶。可以出现在面部以及上肢裸露的部位,侧面比正面稍多一些,一旦发生,很难自然消退,可能会因为炎症或外伤导致病变脱落后好转。老年斑可以认为是脂溢性角化病的初期表现,两者的区别是前者仅仅是表现为色素性的异常,而后者表现为突出皮肤的病变,很多老年斑经过长年的发展演变为脂溢性角化病。脂溢性角化病是一种原发性的表皮良性肿瘤,或者可以称之为“肿瘤性改变”。脂溢性角化病的本质是由于各种损害造成的表皮的肿瘤性变化。在这些损害中,最大的也是最重要的因素就是紫外线。外伤或者是烧伤之后也可能出现SK,但是占的比率较少,主要的病因还是紫外线。

老年斑的病理表现。初期的老年斑仅仅表现为单纯性的表皮肥厚和基底层及上层的黑色素颗粒的增多,此后基底细胞增殖,出现轻度的角化过度。这种基底细胞增殖是从基底层开始向上呈芽状和条索状生长,经过各种分化以后,可能变成各种有棘细胞,此后的脂溢性角化病就会出现各种各样的组织学变化。脂溢性角化病的组织学表现分为肥厚型、过角化型、网状型即腺样型、被刺激型等类型。其组织学表现各异,甚至都不像是同一种疾病,但其本质都是基底细胞、有棘细胞的增生,细胞并没有出现变异,是表皮性的良性肿瘤性病变。

老年斑的治疗要根据不同的病变程度而有所变化。对于不高出皮面的老年斑,最佳的治疗方法是Q开关激光,常用的波长是694nm(红宝石)、755nm(翠绿宝石)、532nm(倍频Nd:YAG),治疗安全,一般仅需要一次即可治愈。对于那些高出正常皮肤或面积较大的脂溢性角化病,最佳的治疗方法是CO2激光或整形美容手术切除,效果确切。有些病灶同时存在平坦和高出皮面的并在,则可以结合上述多种手段进行综合治疗。

五. 黄褐斑(melasma, chloasma)

黄褐斑是一种后天性的面部色斑,女性多见,多为成年后尤其是中年后发病,呈现为边界不清的絮状弥漫性色斑,有时候也可以呈网状分布,往往出现在颧骨部、前额部和口唇周围,通常左右分布对称,很少出现在由毛发的部位,色斑会随时间的变化而出现浓淡变化,妊娠和日晒会使病变恶化,患者老年以后症状会逐渐减轻。黄褐斑的治疗非常困难,至今为止还没有一种特效的根治手段。黄褐斑需要和获得性太田痣(ADM)做鉴别诊断,有时候难以区分,而且有些患者同时患有这两种疾病,需要认真区别,循序渐进地进行治疗。

黄褐斑的组织学表现主要是表皮基底层及其浅层的黑色素颗粒增加。当然,其程度和黄褐斑的病变程度成正比。有时表现为色素细胞数量的增加,也可表现为单个色素细胞的增大,黄褐斑的病变是否和这种黑色素细胞的变化有关还不是十分清楚。真皮的变化是弹力纤维的变性和噬黑色素细胞的出现,前者是中老年人皮肤暴露部位的正常改变,后者是炎症性色素沉着的结果,并不是黄褐斑所特有的组织学变化。有些黄褐斑的真皮层也有黑色素增多,所以有人认为还可分为表皮性黄褐斑和真皮性黄褐斑。

黄褐斑的病因至今不清,有很多诱因,包括内分泌学说,认为和体内激素有关,但此学说难以解释黄褐斑出现在一些摘除卵巢的病人以及男性病人的脸上。还有精神压力学说,但这种学说难以解释为什么色斑仅仅出现在某些特定的部位。比较新颖的解释是由于长期刺激某些部位,导致该部位的皮肤屏障作用下降,从而出现色素沉着,类似于一些特定的炎症性色素沉着。使用一些创伤性的治疗往往没有效果,而且会加重黄褐斑的症状。至今对黄褐斑还没有一种特效的治疗手段,如果贸然使用一些创伤性的方法(比如激光等)治疗黄褐斑,往往会产生相反的作用,有时候还会引起医疗纠纷。有一些控制在表皮层的治疗手段可能会暂时缓解表皮层的黄褐斑,但是对于更深层的黄褐斑没有效果,很快就会出现复发。

目前来看在所有黄褐斑的治疗方法中,疏肝理气同时口服氨甲环酸的保守治疗比较稳妥。此方法在日本已经使用了将近20年,效果很好,副作用很小,在日本已经成为治疗黄褐斑的首选方法。其治疗机理尚未明确,一般认为胞浆素(Plasmin)对色素细胞的增殖或黑色素形成的某个环节有活化的作用,而氨甲环酸可能有抑制胞浆素的作用,也有可能是直接产生治疗作用。此外,也有人认为氨甲环酸可能可以阻断黑色素形成的某个环节。值得注意的是,在口服药物的同时,一定要嘱咐患者停止一切刺激皮肤的美容操作,避免继续过度刺激面部的皮肤,尤其是黄褐斑的部位,有人甚至认为这比服药本身还要重要。

六. 获得性太田痣(ADM)

获得性太田痣的别名很多,比如后天性真皮黑素细胞增多症 acquired dermal melanocytosis(ADM)、迟发性两侧性太田母斑样色素斑(acquired bilateral nevus of Ota-like macules)、迟发性两侧性太田母斑样色素沉着、崛母斑(Nevus of Hori)等等。

1984年,Hori等人报道了一种出现在颧部、颞部、鼻根部、鼻翼部、眼睑部、前额部两侧对称性的灰褐色的色斑,组织学变化是真皮浅层弥漫性的黑色素增多。这种病变被称作迟发性两侧性太田母斑样色素斑acquired bilateral nevus of Ota-like macules(ABNOM)。早期次病症被认为是太田痣的一种亚型,此后发现其有很多和太田痣不同的症状:很多患者从20岁后发病,具有典型的色斑分布和形态特征,不会累及上腭和眼球,此外,还会出现家族性的病例,所以又认为这是一种和太田痣不同的独立疾病。这种病症基本上都集中在日本、韩国、中国台湾、泰国、新加坡等东南亚国家和地区,所以认为本病和太田痣一样,是亚洲地区人群所特有的疾病。目前还没有关于ADM的正式诊断标准。

ADM和太田痣的鉴别诊断:初发年龄太田痣大多是15岁以内,而ADM是15岁以上(20岁以上多见);位于下眼睑的病变,太田痣有时候会出现向鼻内侧发展甚至累及上眼睑,但是ADM不会;位于上眼睑的病变,太田痣多位于上睑中央或内侧,几乎均表现为弥漫性的病变,而ADM大多位于上睑的外侧,以小斑点状为主;位于鼻根部的病变,太田痣表现为边界不清晰的逐渐淡化状,而ADM表现为上下界线清晰,左右淡出的“领结”状;位于鼻翼部的病变,太田痣多为弥漫状,而ADM多为小斑点状;太田痣有时候会累及上腭及结膜,而ADM很少见;太田痣很少有家族性的发生,而ADM有家族性倾向。

ADM的组织学变化是真皮浅层的黑色素增生,真皮的黑色素表现为具有褐色的黑色素颗粒的纺锤形细胞,这种细胞包裹于真皮胶原内。这种真皮内的黑色素细胞在电子显微镜下表现为有包膜包裹的,其中含有成熟的黑色素体。ADM的组织学改变常常显示表皮的基底层有色素沉着,但是这种变化并不是ADM的特异性改变,很可能是常常和ADM合并的黄褐斑的组织学改变。ADM主要的变化是在真皮层内,表皮基本上没有累及。但是ADM的组织学变化中却常常发现表皮基底层及其浅层的细胞内黑色素颗粒增多。和ADM一样属于真皮内的黑色素增生疾病的太田痣,也会出现相似的表皮内变化,但发生的程度比没有ADM那么高。
ADM的治疗和太田痣一样,使用Q开关激光(694nm、1064nm、755nm)治疗,疗效也有差异。

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