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石守印 三甲
石守印 主治医师
新疆自治区人民医院 创伤骨科

腕三角纤维软骨复合体损伤治疗

 

腕三角纤维软骨复合体损伤治疗

  

作者: 

刘波(副主任医师)

北京积水潭医院手外科
陈山林(副主任医师)北京积水潭医院手外科
田光磊(主任医师)北京积水潭医院手外科

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是指腕关节尺侧的一组重要结构,包括关节盘,半月板同系物,掌侧和背侧远尺桡韧带,尺侧伸腕肌腱鞘深层,尺侧关节囊,尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维,二层在桡骨附着处汇合。浅层部分包绕关节盘,止于尺骨茎突,但没有一个界限清楚的止点。深层部分的掌侧和背侧纤维在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱,止于尺骨茎突基底凹陷部位,此处也是尺头韧带的尺骨附着点。这一组复合结构在解剖上融合,但功能不同。TFCC的主要功能有(1)桡骨远端关节面的尺侧延伸,覆盖尺骨头;(2)传导尺腕关节间的轴向应力,吸收部分负荷;(3)形成桡骨、尺骨远端牢固的弹性连接,提供旋转稳定性;(4)对腕关节尺侧部提供支撑。TFCC复杂的解剖和多重的功能,使其易于遭受外伤和出现退变。新疆维吾尔自治区人民医院创伤骨科石守印

疾病分类

三角纤维软骨复合体损伤最常用的分型是Palmer分型。该分型分为创伤性(I型)及退变性(II型)损伤,对治疗有指导意义,因此理解Palmer分型非常重要。

Ⅰ型

急性、创伤性损伤根据其损伤部位不同分为四个亚型。ⅠA型损伤是指中央无血供区损伤,通常不能直接修复;ⅠB型(尺侧撕脱)是指TFCC自尺侧附着点的撕脱,有时会合并尺骨茎突骨折;ⅠC型(尺侧远端)是指损伤累及TFCC掌侧附着部位或尺腕关节远侧韧带,可以被修复;ⅠD型(桡侧撕脱)的损伤位置在TFCC桡侧附着点,可合并或不合并桡骨乙状切迹骨折

Ⅱ型

退化性TFCC损伤均累及中央部分,并依据有无TFCC穿孔、月骨及尺骨软骨软化、月三角韧带损伤及退化性桡腕关节炎的存在分为A到E五期。这些病理变化多继发于尺骨撞击,一般来讲,Ⅱ型损伤不能通过外科手术修复。

根据TFCC损伤时间进行分型,急性损伤指损伤时间距修复时间小于三个月,与健侧对比,可以恢复80%以上的握力及关节的活动度,其预后优于亚急性(三个月到一年)和慢性损伤(一年以上)。TFCC亚急性损伤还可以直接修复,但一般力量会减退。偶尔慢性损伤也可以修复,但结果与急性损伤相比不满意,估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关,慢性损伤通常需要尺骨短缩和/或TFCC清创。

损伤机制

TFCC损伤可在摔倒手撑地时发生,此时腕关节在伸腕、旋前的位置受到轴向应力。其他损伤机制包括较大的旋转暴力或牵张暴力造成损伤。其他常见致伤原因包括:(1)网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速扭转活动;(2)车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力;(3)与人扭打过程中手腕受到暴力;(4)提重物不慎或手腕用力不当时扭伤。由于TFCC结构深藏于尺腕关节较小的空间内,受伤后的当时的疼痛和肿胀症状不一定会特别明显,病人通常误认为只是普通的手腕扭伤,常延误就诊和治疗伤。摔倒手撑地的损伤常合并桡骨远端骨折等其他症状更明显的损伤,TFCC的损伤也容易在初次就诊时被忽略或遗漏。Lindau医生及其同事发现51例有移位的桡骨远端骨折患者中有39例合并TFCC撕裂,并且伤后1年随访时远尺桡关节不稳定的现象很普遍。

临床表现

患者通常具有上述典型病史,因手腕尺侧疼痛和旋转时手腕弹响就诊。TFCC损伤的症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适,有时有烧灼感,一般向背侧放射,很少向掌侧放射。疼痛也可以在用力抓握物体时诱发,从而导致握力减弱。这些症状在腕尺偏,腕过伸位用力和前臂用力旋转时加重。患者常诉做旋转手腕的动作时出现手腕尺侧的疼痛,从而难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。很多患者会出现用力撑床或撑椅子扶手起立时手腕尺侧疼痛,但该症状并不是特异性的诊断指标。

诊断和鉴别诊断

TFCC创伤性和退化性损伤无法根据症状区分。不管何种原因,腕关节旋前或旋后时增加应力都可以导致的腕关节尺侧疼痛。因此,Palmer分型是根据损伤的病因,而不是根据症状分型。实际上,Ⅰ型损伤多因过伸位摔伤或腕关节旋前和\或尺偏时的突然应力造成,而Ⅱ型损伤的病史多为隐匿慢性的,没有急性的创伤病史。

对于TFCC损伤,物理检查是非常有价值的评估方法。急性TFCC损伤通常合并腕关节尺侧肿胀。尺骨头凹处压痛对诊断尺骨头凹不连续和/或尺三角韧带撕裂的敏感性和特异性分别为95%和86%。TFCC挤压试验可能阳性,即腕尺偏时施加轴向应力出现疼痛。要在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性,并检查尺骨头的钢琴键征(piano key sign)是否阳性。如果合并月三角韧带撕裂,可伴损伤局部压痛及月三角剪切试验阳性。稳定桡骨,被动活动尺骨,如果相对于桡骨尺骨前后滑移度增大,表明远尺桡关节(DRUJ)不稳定。由于关节的滑移因前臂位置和不同个体而异,因此检查应在前臂所有的体位进行,并且应和对侧比较。

影像学检查从标准的后前位和侧位X线片开始。进一步拍摄旋前握拳位片可以观察静态和动态的尺骨变异。虽然X线并不能直接显示软组织病变,但是可以得到某些间接信息,如尺骨变异、下尺桡关节情况及有无尺骨茎突或桡骨远端骨折,如果月骨及尺骨远端存在囊性变,且当合并尺骨无或正向变异时,间接证明尺侧腕骨应力过大,治疗时应考虑减负的方法。

CT是用来检查DRUJ不稳定的常用影像学方法。但结论必须和临床查体相结合,并避免过度诊断。

随着敏感性、特异性和准确性的提高,近年来核磁共振成像(MRI)已经成为诊断TFCC主要手段。但MRI诊断局限性TFCC损伤的有效性仍然有赖于影像质量的提高和读片者的经验。如果考虑损伤为退化性,且合并尺骨撞击综合征(Ⅱ型损伤),MRI检查它可以显示月骨尺骨侧的水肿。总的来说,当需要进行切开或腕关节镜手术前,MRI检查可为手术医生提供一些必要的有价值的信息。

腕关节镜是诊断TFCC损伤的金标准,也是最佳方法。因为关节镜下检查,可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。这种微创技术允许在强光和放大的条件下直接观察软骨盘,也可以通过探针探查软骨盘的张力。通常用探针探查正常软骨盘时,软骨盘张力紧张,而软骨盘周缘撕裂的病人,软骨盘张力消失,局部堆积。另外,关节镜探查对于鉴别PalmerⅠA和ⅠD型损伤(包括是否累及下尺桡关节掌侧和/或背侧韧带)十分有效,对于这两种损伤的治疗方法完全不同。关节镜还同时具有诊断和治疗的功能,不可修复和退变性的TFCC损伤可以进行清创,而可修复的损伤可以同时修复。

以前,腕关节造影检查是判断TFCC损伤的重要手段,但后来发现其结果与临床相关性差因而受到质疑。无症状的腕关节,包括年轻人,穿孔的发生率很高。此外,与关节镜相比,关节造影检查的敏感度低。随着无创的磁共振成像和关节镜检查应用的增加,关节造影检查的使用明显减少。

当病人主诉腕关节尺侧疼痛时,应首先排除其它原因,如尺侧伸腕肌肌腱炎或半脱位、月三角韧带损伤、豆三角关节炎、尺腕撞击综合征。排除以上病因可以通过仔细的体格检查和影像学检查来进行,必要时可选择性局部封闭注射帮助鉴别。对于关节内病变,如月三角韧带损伤或尺腕撞击综合征,诊断性腕关节镜有利于对病变进行直接的准确诊断和评估。

疾病治疗

治疗TFCC损伤的方法很多,需采取何种治疗取决于下列因素:是否存在腕关节疼痛(包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛),是否伴发骨折骨折畸形愈合,以及是否存在远尺桡关节不稳定。

如果病人病史和检查都提示TFCC损伤,X线检查正常,临床上没有不稳定的证据,急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解,则需要进一步的检查,如核磁共振成像及关节镜。保守治疗2-3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。

另一个手术指征是远尺桡关节不稳定。如果病人存在放射学或临床上的不稳定,应该考虑早期进行关节镜检查评估,并进行修复。

手术治疗的方式取决于损伤的类型。总的说来,对于创伤性中央型损伤,如果损伤未累及掌背侧韧带,不会影响TFCC的功能,关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂,可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素,需同时进行手术处理。对于退变性TFCC损伤,多继发于尺骨撞击,一般来讲,这类损伤不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤,但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。现在的手术治疗方法包括尺骨短缩,关节镜下或切开wafer手术,对退化TFCC、软化软骨、撕裂的韧带、关节囊瘢痕及滑膜清创。

疾病预后

关节镜的应用改变了TFCC损伤治疗的现状及结果,腕关节尺侧疼痛,即使是较少见的ⅠC型损伤,也可以在关节镜的辅助下得到有效治疗。手术瘢痕小,术后需要制动的时间短,可以使患者有机会较早恢复工作。

急性TFCC损伤指损伤时间距修复时间小于三个月,与健侧对比,很多情况可以有机会恢复80%以上的握力及关节的活动度,其预后优于亚急性(三个月到一年)和慢性损伤(一年以上)。TFCC亚急性损伤有时还可以直接修复,但一般力量会减退。很少的情况慢性损伤也可以修复,但结果与急性损伤相比不满意,估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关。因此,对于慢性损伤,通常需要进行尺骨短缩和/或TFCC清创,如果合并有症状的慢性远尺桡关节不稳定,一些患者还需进行远尺桡韧带的重建。

疾病康复

如果只进行了关节镜下TFCC清创手术,术后一般不需要进行制动。如果进行了关节镜下TFCC的修复,术后需佩戴腕关节中立位肘上支具制动4-6周。6周后,开始循序渐进的被动关节活动练习和轻柔的主动力量训练,约10-12周后逐渐恢复日常活动,一般6个月后逐渐恢复体育活动。

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