首页 我的
石守印 三甲
石守印 主治医师
新疆维吾尔自治区人民医院 创伤骨科

踝关节骨折不愈合的手术技巧

踝关节骨折不愈合在临床比较少见,之前文献回顾提示踝关节骨折不愈合比率为 5%~30%;随着 AO 骨折治疗理念推广与发展,对于移位骨折采取手术治疗,踝关节骨折不愈合比率降至 6.8%,并且简单骨折不愈合比率更低。新疆维吾尔自治区人民医院创伤骨科石守印

虽然发生率较低,但是踝关节骨折不愈合会造成持续疼痛、关节不稳定以及晚期创伤性关节炎,严重影响患者生活。术前详细评估是治疗方案的重要部分,综合治疗方案可以获得较好临床效果并且减少并发症。

纽约大学兰贡医学中心的 Capogna 等在近期的 Foot Ankle Clin 杂志上介绍了踝关节骨折不愈合的手术技巧,编译如下。

骨折不愈合

1. 定义:骨折不愈合指骨折愈合过程完全停止,通常认为连续 3~6 月影像学检查对比无骨折愈合迹象。

2. 常见原因:(1)断端不稳定,过度活动;(2)断端血运不丰富;(3)断端存在缺损间隙;(4)感染。

3. 分型:分为肥大型、营养不良型、萎缩型

2. 体检

骨折部位压痛、长时间肿胀以及断端明显不稳定。

3. 影像学检查

普通 X 线检查发现骨折断端仍旧存在骨折线,存在不确定情况。CT 检查具有较高敏感性和一致性。核素扫描检查有助于判断骨折断端生物学环境。

4. 实验室检查

有助于确定不愈合原因和确定治疗方案,对于怀疑感染病例,CRP 和 ESR 是有效筛查方法;对于糖尿病病人,糖化血红蛋白可以反映长时间患者血糖控制情况;另外白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等血清学检查有助于评估患者营养状况,对于术前以及术后辅助治疗有益。

术前方案

骨折不愈合治疗始于术前,确定以及控制造成不愈合的危险因素,避免再次失败。

包括:对于糖尿病人严格调控血糖,纠正营养不良状态;骨质疏松病人具体辅助治疗;对于感染患者,术前细菌培养确定具体使用抗生素等。

依据术前评估情况指导选择具体手术方法,通常情况下:由于缺乏稳定造成的肥大型骨不连需要翻修增加断端稳定性;营养不良型需要再次复位选择合适固定方法;萎缩型需要改善骨折愈合生物学环境,增加必要骨传导及骨诱导材料。

术前准备及患者体位

患者于手术床取仰卧位,可以使用大腿止血带,同侧臀下垫枕保证患肢内旋(图 1),如果单独处理内踝就不需要臀下垫枕,因

手术步骤

1. 内踝骨折不愈合

大部分内踝骨折不愈合需要重新固定,对于内踝最远端不愈合骨块,术中应力检查确定深层三角韧带与内踝稳定部分是否相连,如果内踝最远端不愈合骨折部分不影响踝关节稳定,并且确定为疼痛原因,可以考虑骨块切除。详细步骤如下。

(1)确定骨折不愈合位置,游离显露远端不愈合骨块,注意保留三角韧带;

(2)翻开骨折断端,清理纤维软组织。如果属于萎缩型骨不连,切除硬化皮质骨,使用 2.0 mm 钻透打通髓腔直至出血;

(3)骨折复位前,应在骨折断端植骨或者嵌加骨传导或者骨诱导物质;

(4)足量植骨完成后,复位骨折断端,克氏针临时固定;

(5)透视检查骨折复位情况,如果可以,置入使用空心或者非空心半螺纹松质骨螺钉获得骨折断端加压;

(6)使用两枚半螺纹螺钉,保证两枚螺钉平行及垂直于骨折线获取对称加压,避免骨块旋转或者移位;


图 3B 两年后随访内踝骨折完全愈合

(7) 冲洗伤口,2-0 薇乔缝合皮下组织,3-0 尼龙线平行褥式缝合伤口。

2. 外踝骨折不愈合

外踝骨折不愈合通常采用钢板螺钉翻修固定。如果斜行骨折带有扁平骨面,可以使用拉力螺钉发挥加压效应。对于外踝最远端撕脱骨块(小于 1 cm),确定对踝关节稳定性无影响的前提下采取切除方法。详细步骤如下。

(1)确定骨折不愈合位置,游离显露远端不愈合骨块;

(2)确定可能嵌插软组织,比如腓骨长短肌腱或者下胫腓韧带;

(3)翻开骨折断端,清理纤维软组织,如果属于萎缩型骨不连,切除硬化皮质骨,使用 2.0 mm 钻透打通髓腔直至出血;

(4)在这种情况下,骨折断端足量嵌压植骨后,复位钳临时复位;

(5)透视检查骨折复位情况及腓骨长度恢复情况。测定踝关节角度确定腓骨长度是否恢复,另外可以使用硬币征粗略判断腓骨长度是否恢复。


(6)如果存在斜行骨折线,使用垂直骨折线方向置入拉力螺钉产生加压效应;

(7)选择合适长度钢板,近端足够 6 层皮质固定,外踝远端采用单皮质固定。预留螺钉孔置入下胫腓螺钉使用。钢板使用方法可以作为中和钢板控制旋转使用或者桥式钢板使用;

(8)钢板固定完成后,透视下判定下胫腓关节稳定性。如果存在下胫腓关节不稳定,平行关节面上方 2~3 cm 处置入1~2 枚下胫腓螺钉。

(9)如果骨折端存在骨缺损或者间隙,植骨填充后,采用环形植骨方法。
(10)冲洗缝合伤口。

术后处理及康复

术后患肢石膏固定,避免负重;2 周拆线,避免负重;6 周后复查,如果骨折愈合较好情况下更换行走石膏靴进行部分负重;3 月后复查骨折完全愈合后可完全负重。

总结

踝关节骨不愈合比较少见,但是如果出现会造成顽固性疼痛并且影响踝关节功能;术前详细评估确定风险因素是治疗关键;依据骨不愈合类型以及其他风险因素指导治疗方案,采用综合治疗方案,踝关节骨折不愈合可以达到良好结果。 

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

真诚赞赏,手留余香
石守印
石守印 主治医师
新疆维吾尔自治区人民医院 创伤骨科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开