腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南(2013版)

一、腹腔镜肝切除术的类型

1.全腹腔镜肝脏切除术:完全在腹腔镜下完成肝切除术。

2.手助腹腔镜肝脏切除术:将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。

3腹腔镜辅助肝脏切除术:在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。上述3种肝切除术均可在机器人辅助下完成，机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势，其具有三维立体图像，手术视野放大倍数高，成像清晰，其包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。但是由于其价格昂贵，性价比不高，目前难以普及，有条件的医院可以进行。

二、腹腔镜肝切除术的手术方式

1.非解剖性肝切除术:指肝楔形切除、局部切除或病灶刻除术，适用于病变位于2,3,4b,5,6段的病灶，以及部分病变比较表浅的7,8,4a段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。

2.解剖性肝切除术:指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除(4,5,8段)以及供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。

三、腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证

1.适应证:良胜疾病包括有症状或最大径超过10cm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过10cm的肝囊肿，肝内胆管结石等;肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。

2.禁忌证:除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括:不能耐受气腹者;腹腔内粘连难以分离暴露病灶者;病变紧贴或直接侵犯大血管者;病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者;肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。

四、术前准备与麻醉方式

1.患者一般状况的评估:无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Child-Pugh分级在B级以上，吲哚青绿排泄试验(TCG)评估肝脏储备功能在相对正常范围。

2.局部病灶的评估:分析影像学(主要是B超、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除。对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。

3麻醉方式:常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

五、手术设备与器械

1.设备:高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头。

2.术中超声:应用术中超声，能发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外，腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。

3一般器械:气腹针、5一12mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钦夹、可吸收夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。

4.特殊器械:主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器(Endo-stapler),超声刀、超声吸引装置、Ligasure,Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氨气刀等二术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。

六、术中患者体位、气腹压力、操作孔选取

一般采取仰卧位和头高足低位二C0气腹压力建议维持在12一14mmHg(若为小儿患者，建议维持在9一10mmHg,1mmHg=0.133kPa，应避免较大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者一也可采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，操作孔位置依待切除的肝脏病灶所处位置而定，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰二角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于手术操作。

七、术中人肝及出肝血流的处理

肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断人肝及出肝血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻断人肝及出肝血流(参见腹腔镜肝切除手术操作指南)。

八、中转开腹的指征

行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹进行手术。