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史宪杰 三甲
史宪杰 主任医师
北京301医院 肝胆外科

关于胰腺炎的外科处理

文献综述|重症急性胰腺炎外科干预时机选择研究进展
原创 2017-07-04 陈立文,葛春林 中国实用外科杂志
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重症急性胰腺炎外科干预时机选择研究进展

陈立文,葛春林
中国实用外科杂志2017,37(7):811-813

基金项目:辽宁省教育厅一般项目(No.L2014294)
作者单位:中国医科大学附属第一医院胰胆外科,辽宁沈阳110001
通信作者:葛春林,E-mail:gechunlin@139.com

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatits,SAP)发病急骤,病理生理机制复杂,预后差,病死率高,治疗决策困难。有关SAP的治疗方案在不断的争论和探索中逐渐形成了以多学科综合治疗为基础的个体化治疗方案,外科干预在SAP的治疗过程中起着极其重要的作用,但手术时机以及手术适应证的选择却存在很大的争议[1]。本文就SAP治疗中外科干预时机选择做一综述。

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外科干预对于治疗SAP的作用和意义

SAP占急性胰腺炎的5%~10%[1],其病程一般分为以下三期。(1)早期(急性期):一般为发病1~<2周,此期主要以全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)为主要表现,构成了第1个死亡高峰。(2)中期(演进期):发病时间一般为2~4周,急性期过后,以胰周液体积聚、坏死性液体积聚或包裹性坏死为主要表现,此时坏死灶多为无菌性。(3)后期(感染期)。一般为发病>4周,可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染,此期构成SAP病人的第2个死亡高峰。其局部并发症,主要包括急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性坏死(walled off necrosis,WON)及胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)[2]。
近年来,临床逐渐形成了受到广泛认可的SAP治疗体系,即SAP前期治疗主要以保守治疗为主,治疗原则主要是器官功能的维护;对于后期发生胰腺与胰周坏死组织感染的病人,外科干预则被认为是治疗的最佳选择。因外科干预可对早期病人逆转进行性加重的MODS、缓解腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)以及后期减轻局部器官压迫症状、清除坏死组织,并且可放置引流管进行术后灌洗,减轻毒素的吸收,从而改善病人生存质量,提高存活率[2-3]。建立胰腺专科治疗队伍与多学科合作的SAP治疗模式,正确把握外科干预的时机与指征及选择合适的干预方式,重视引流,对于SAP预后至关重要[4]。Xu等[5]收集了2000—2013年308例已确诊的SAP病例,其中96例病人行保守治疗,212例选择手术干预治疗。保守治疗的治愈率为82.3%,病死率13.5%;手术干预组治愈率为84.4%,病死率为10.9%。103例选择早期(<2周)手术治疗病人的病死率为15.5%,明显高于≥2周进行手术者(病死率为6.4%)。可见,保守治疗和外科干预在治疗SAP中均具有重要作用,但SAP早期(<2周)手术干预的总体死亡率明显差于晚期(≥2周)的手术干预治疗,除非是那些伴有多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)经积极治疗仍持续不好转或者发展为ACS的病人需要早期手术治疗。2010年,van Santvoort等[6]提出了渐进式治疗SAP的方法,引起了巨大的反响。该方案的特征是多次对腹膜后的局部坏死组织进行清创和微创引流治疗,其病死率与开放手术差异无统计学意义(19.0% vs. 16.0%),但并发症发生率更低(7.0% vs. 24.0%)。总之,正确把握外科干预的时机和手术指征以及选择合适的干预方式,对于SAP预后至关重要。

2
SAP的外科干预指征及时机方法的选择

2.1 胆源性胰腺炎 各研究关于胰腺炎病因报道存在差异,我国15个医疗中心1990-2005年的1976例SAP病人的病因研究提示胆道疾病为主要病因,占58.7%。北京协和医院337例SAP和其他单中心1033例SAP的病因也是以胆源性为主。在特发性SAP中,应考虑胆道微结石的存在,20%~50%的特发性AP是由胆道微结石引起,甚至其占特发性急性胰腺炎的比例可达60%~80%[7-8]。对于胆源性胰腺炎,乔智等[9]研究认为,如果经非外科保守治疗24~48 h后病情仍无改善且黄疸加重,可考虑行外科手术干预,可通过内镜经十二指肠乳头行括约肌切开取石(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、鼻胆导管引流(endoscopic nosalbiliary drainage,ENBD)完成,如内镜操作无法完成或不具备设备及技术条件者,亦可在超声或CT引导下经皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage,PCD),必要时可行开放胆道减压引流。Babu 等[10]对SAP的外科渐进式治疗方案进行研究,选择70例SAP病人,其中14例采取保守治疗,29例进行了独立的PCD治疗,而其余的27例病人在PCD后中转外科治疗,最终经PCD逆转脓毒症者占62.0%,而48.0%的病人避免手术,可见PCD治疗SAP的效果非常显著。对于未合并胆道梗阻的病人可以暂时保守治疗,当次住院期间可行确定性的手术,以避免再次发生胆源性胰腺炎[11]。
2.2 胰腺及胰周的坏死感染 SAP出现局部坏死感染,此时可根据情况选择合适的外科干预手段。Mentula等[12]研究发现,对SAP早期伴ACS的病人于发病后第4天行手术减压,中值序列器官衰竭病人评估分数为12(10~15)分,腹腔压力为4.2(3.6~4.7)kPa,手术减压后,14例(54%)病人肾功能或呼吸功能改善;未行手术减压的SAP病人的病死率为46.0%,而手术减压组的病死率为18.0%,说明对于早期的SAP进行手术减压治疗能够明显降低病死率,减少早期MODS和ACS的发生。Kokosis 等[13]认为,晚期SAP伴发坏死感染的治疗应该遵循3个基本原则:推迟外科干预时间、引流、清除坏死组织,即病人应在重症监护室(ICU)中尽量采取保守治疗,推迟外科干预的时机,后期可选择合适的时机经皮外引流,随后根据情况进一步选择经内镜引流,必要时可以选择经腹腔镜清除坏死组织并置管引流治疗。Feza等[14]调查表明,自1999年以来,一些微创的外科治疗方式如内镜、置管引流、清除坏死的胰腺组织等被广泛应用,但有些情况下并没有显著提高病人的存活率。因此,在SAP晚期,临床医生有时可以根据自己的临床经验选择开放外科手术治疗,效果可能很显著。也有其他研究提出,即使对于继发感染的SAP 病人,如果感染灶局限,临床情况平稳,未出现脓毒血症或器官功能衰竭,可以采用延长抗生素使用时间等保守治疗措施,部分病人可不需要进行手术干预而治愈[15-16]。总之,临床医生应该根据SAP的临床表现以及并发症情况,选择合适的治疗方法。根据病情的需要尽量推迟保守治疗的时间,以便能够通过外科干预,尽可能有效地控制感染,极大地减少毒素的吸收,预防MODS的发生。这已经成为多学科、个体化治疗SAP的推荐方法[17-19]。
2.3 PPC、ANC或WON PPC是SAP晚期常见的局部并发症之一,是胰腺及胰周坏死组织等积聚在胰腺周围、小网膜以及大网膜内,刺激周围结缔组织增生,逐渐形成纤维性囊壁包裹的囊肿,囊壁缺乏上皮细胞,故为假性囊肿,最早可在发病 1 周内出现,多数是在发病后6周[20-22]。对于PPC直径>6 cm,有继续增大的趋势或4~6周后病变症状没有减轻,推荐外科干预引流。早期伴有感染的ANC与PPC一样适用于外科引流治疗,但对于无症状者,可不作处理,随访观察。外科清创引流曾是PPC惟一的治疗手段,但其创伤大、风险高,手术并发症发生率甚至达92.0%,术后病死率为8%~40%。近年来,随着内镜技术的发展,目前形成了以内引流手术为主的治疗措施,即在内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS)引导下经胃或十二指肠引流,可作为手术前的过渡治疗。WON是一种包含胰腺和(或)胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构,多发生于急性胰腺炎起病4周后。对于WON伴有感染,因其本身比较成熟,在胰腺周围是一个封闭的包块和(或)是一个明确感染的炎性组织,推荐微创进行引流,且必要时可以考虑手术切开引流[23]。
2.4 SAP合并腹腔出血、穿孔 SAP合并腹腔出血是其严重并发症之一,发生率约为10.0%,处理极为困难,是SAP后期导致死亡的重要危险因素。其早期应遵循预防为主的原则,尽量减少腹腔出血的发生;后期对于坏死组织清除后创面渗血或凝血机制障碍而导致出血的病人,可采用内科保守治疗;合并大出血时可考虑行经导管动脉栓塞,明确出血位置并给予栓塞物质如明胶海绵微球和弹簧圈以控制出血,必要时可在开放直视下缝扎止血[24]。
SAP合并穿孔比较少见,一般多发生于胃、肠等部位。SAP发生后,胰液渗漏,当胰液及其坏死组织聚集于胃肠附近时,容易致邻近部位发生腐蚀性穿孔。穿孔后,可在胰腺及其周围组织形成包裹性积液,一般待囊壁成熟后可行内引流。在超声引导下穿刺引流安全简便,而且及时引流能解除含有胰酶高张力的腐蚀液体对邻近组织的压迫,也可减少胰周感染、胰胸瘘等多种并发症的发生。一旦发生感染,不论何种原因,均应及时手术,术中不仅要清除胰腺坏死组织和引流感染,还应注意周边器官的探查,尤其应注意有糜烂的肠组织,而对于破裂口可适度清创后再行无张力修补。

3
微创外科干预与SAP治疗

随着对SAP发病机制的深入研究以及外科技术的不断发展,选择适当的手术时机和手术方式,最大限度地减少机体创伤,已成为外科干预措施能否为内科治疗提供有力支持的关键,而微创外科技术为SAP治疗提供了新的选择。范应方等[25]对36例SAP病人经围胰腺区域微创置管冲洗引流,均治疗成功,好转率100%,治愈率94.4%,病死率为0。可见,围胰腺区域分步微创治疗SAP效果显著。Worhunsky等[26]采用腔镜微创治疗SAP,21例病人中有19例通过单次手术控制坏死,术后住院时间为5(3~14)d,71.0%的病人未出现或仅有轻微的术后并发症,仅1例死亡(5.0%),随访11(7~22)个月,无一例病人需要额外的手术清创。Fogel[27]应用内镜经胃壁造口,用16 mm球囊扩张后,内镜经造口直接进入脓腔清除坏死组织,获得了较好的疗效。Rasch等[28]选取220例SAP病人,其中13.6%病人采取手术治疗,86.4%的病人选择在CT或超声引导下多次对腹膜后的局部坏死组织进行微创引流或内镜下对其清除治疗,其最终病死率(10.5% vs. 33.3%)以及并发症发生率(44.7% vs. 73.3%)均较手术治疗明显降低。以上各种微创治疗方法还存在一定的局限性,尚不能完全替代传统开放手术,因而在临床中要切合实际选择合适的治疗方案,以达到最有效的治疗效果。
综上所述,尽管外科干预的指征、时机以及方法的选择在SAP 治疗中的应用存在很多争议之处,但可以明确,外科干预尤其是微创治疗在其中起着非常重要的作用。对SAP的治疗应采取在多学科综合治疗的基础上形成个体化治疗的方案。外科干预在未来的SAP 治疗中将发挥其特有的作用,而这些依然需要临床医生不断地研究和探索。
(参考文献略)
(2017-03-09收稿 2017-05-12修回)

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