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史晓舜 三甲
史晓舜 住院医师
南方医科大学南方医院 胸外科

【NCCN】临床实践指南:小细胞肺癌治疗策略(2016)

小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)约占肺癌14%,是一种高侵袭性肿瘤,其特点为生长迅速,倍增时间短,容易发生远处转移,预后差。SCLC确诊时多为广泛期,对放化疗敏感,近期客观缓解率高,但90%以上患者治疗后短期出现复发和转移。与非小细胞肺癌层出不穷的靶向药物不同,SCLC治疗进展缓慢。本文将对小细胞肺癌NCCN2016 v1版主要更新内容及治疗策略进行归纳,希望能为工作在一线的医生提供清晰的诊疗思路。南方医科大学南方医院胸外科史晓舜

一、2016v1版较2015v2版主要更新内容

1.初始评估中添加戒烟咨询和干预。

2.进行单侧骨髓穿刺或活检标准更改:外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少考虑存在骨浸润需进行骨髓穿刺或活检

3.对于完全缓解或部分缓解的广泛期SCLC进行预防性脑照射(PCI)的推荐等级由1级降到2A级,增加胸部放疗作为广泛期SCLC一种治疗选择。

4.后续治疗中移除替莫唑胺推荐剂量苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择(2B类推荐)

5.PCI主要推荐剂量为25Gy分割为10次,每日1次。短程放疗(20Gy分割为5次)在广泛期SCLC中为一种合适的选择。去除了30Gy分割为10-15次和24Gy分割为8次。此外更新还包括神经内分泌肿瘤的相关内容,与SCLC相关性较小,不在此赘述。

二、小细胞肺癌分期原则和治疗策略

目前小细胞肺癌主要的分期系统为美国退伍军人分期和第7版TNM分期。美国退伍军人分期为SCLC中应用最早的分期方法,主要包括局限性和广泛期。指南中局限期定义为:病变局限于同侧半胸腔,能安全被单个照射野包括。广泛期定义为:超过同侧半胸腔,包括恶性胸腔或心包积液或者血行转移。TNM 分期系统主要适用于筛选出适合外科手术和放疗计划的 T1-2N0 期患者临床研究应当首先使用 TNM 分期系统,因为其能更精确地评估预后和指导治疗。

1.T1-2N0M0治疗策略(指南中唯一适合做手术的分期)

临床分期为T1-2N0M0,病理评估无纵膈淋巴结转移,进行肺叶切除术(推荐)淋巴结清扫或取样。术后病理仍为(N0):进行术后辅助化疗,如术后病理为(N+):同步化疗+纵膈放疗。

2. T1-2N0M0术后辅助化疗方案和剂量

推荐方案为依托泊苷和顺铂/卡铂方案。化疗周期为4-6.

顺铂60mg/m2 d1和依托泊苷120mg/m2 d1,2,3

顺铂80mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

卡铂AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

*如术后发现淋巴结转移需进行放疗,放疗原则见后文。

3.其他分期治疗策略(除T1-2N0M0手术外所有患者均适用

对于不能手术的SCLC患者,主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷和顺铂/卡铂伊立替康和顺铂/卡铂。化疗4-6周期。

初始化疗推荐方案和剂量:

局限期(最多4-6个周期)

顺铂60mg/m2 d1和依托泊苷120mg/m2 d1,2,3

顺铂80mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

卡铂AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

化疗+放疗期间,推荐顺铂/依托泊苷(1级)*

*放疗最晚应用不超过化疗30天

同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子

广泛期(最多4-6个周期):

顺铂75mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

顺铂80mg/ m2d1和依托泊苷80mg/m2 d1,2,3

顺铂25mg/m2 d1,2,3和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

卡铂AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

顺铂60mg/m2 d1和伊立替康60mg/m2 d1,8,15

顺铂30mg/m2和伊立替康65mg/m2 d1,8

卡铂(AUC 5 d1)和伊立替康50mg/m2 d1,8,15

4.复发后的二线治疗

首选临床试验

复发<2-3个月< span="">,PS0-2:

紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服/静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。

复发>2-3个月到6个月

拓扑替康口服/静点(1级)、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱(CAV)、苯达莫司汀(新增)。

复发>6个月:应用原方案

三、放射剂量原则

对于局限期小细胞肺癌,放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周 45Gy(分割剂量为1.5Gy 一日两次)优于五周 45Gy(分割剂量为1.8GY 一日一次)。在一日两次超分割治疗情况下,当中应至少间隔 6 小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次,应使用 60-70 Gy的高剂量。广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好,可减少胸部症状的复发,能够延长患者2年生存率。PCI原则见第一部分内容。

四、总结

本次NCCN指南更新整体变动不大,在化疗药物中添加了苯达莫司汀,对胸部放疗和PCI原则进行了调整。此外2015年ASCO公布的几项临床试验给SCLC治疗带来一丝希望,但生存期的延长较为有限。希望在不久的将来SCLC能像NSCLC一样迎来自己的个体化治疗时代,走过崎岖之路,迎来崭新的平坦之旅。

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