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石学军 三甲
石学军 副主任医师
重庆医科大学附属永川医院 肿瘤内科

中科院乳腺癌放疗

早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则

临床研究证据和证据类型 

  早期乳腺癌保留乳房治疗证据 

  •  早期乳腺癌保留乳房治疗(保乳手术后放疗)和根治术(或改良根治术)疗效相同,生存率和远处转移率无差别,合适的病人应争取做保留乳房治疗( I 类证据)。 重庆医科大学附属永川医院肿瘤内科石学军

  •  对大部分早期乳腺癌,腋窝淋巴结第 I 和第 II 水平清扫是标准治疗( II 类证据)。 

  •  局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率,并减少进一步乳腺切除的可能性。既使在有选择的病人,术后放疗也不能省略( I 类证据)。 

  •  乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发( I 类证据)。 

  

  术后辅助治疗证据 

  •  乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率,并提高长期生存率( I 类证据)。 

  •  年龄少于 50 岁的女性乳腺癌病人,卵巢切除能减少复发率和死亡率( I 类证据)。 

  •  年龄少于 70 岁的病人,联合化疗能减少复发率和死亡率( I 类证据)。 

  •  4-6 个月的联合化疗疗效优于少于 4 个月的化疗, 4-6 个月化疗和 8 个月的化疗疗效相同,但后者毒副作用增加( I 类证据)。 

  •  含阿霉素的联合化疗方案优于 CMF 方案,提高了总生存率和无病生存率,但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高( I 类证据)。 

  •  高剂量化疗仅限于临床研究,而非常规治疗方法( II 类证据)。 

  •  不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况,三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率( I 类证据)。 

  •  三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率( I 类证据)。 

  •  三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等,和其治疗增益比较,三苯氧胺的毒副作用微不足道( II 类证据)。 

  •  化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较,提高无病生存率( I 类证据)。 

  •  没有证据证明,密切随诊能改善生存或提高生存质量( II 类证据)。 

参加人员: 余子豪 教授、 李晔雄 教授、 刘新帆 教授、 钱图南 教授、 顾大中 教授、韩嘉珠副教授、雷英 衡副 教授。 

早期乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗 

一、 手术适应症 

  •  单发病灶或局灶性显微钙化灶 

  •  病变 ≤ 3cm 

  •  乳腺足够大,行肿瘤切除术后乳腺外型无明显改变 

  •  病 变位于乳晕区以外的部位 

  •  临床上腋窝无肿大淋巴结或有小而活动淋巴结 

  •  无胶原性血管性疾病或胸壁 / 乳腺照射病史 

  •  病人自愿

二、 治疗方法 

( 一 ) 外科 

 A.  原发灶处理 

     肿瘤广泛切除(包括周围 1 - 2 cm 正常乳腺组织)。术中对切缘作冰冻切片检查,如有肿瘤残留应再作扩大切除。在原发肿瘤周围作金属标志,供术后放疗定位用。 

 B.  腋窝淋巴结处理 

     •  作Ⅰ、Ⅱ水平解剖 

     •  对临床 No病人可作前哨淋巴结检查

( 二 ) 放射治疗 

  1. 手术切口愈合后 6 周内开始放疗,术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。

  2. 照射部位选择 

    •  腋窝未作解剖或前哨淋巴阳性而未做腋窝淋巴结清扫者,需照射乳腺 / 胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。 

    •  腋窝作解剖者,如果腋窝淋巴结阴性或腋窝淋巴结转移 1-3 个且腋窝清扫彻底,不必做淋巴引流区的照射 , 只照射乳腺 / 胸壁;腋窝淋巴结转移 3 4 个,需照射乳腺 / 胸壁、同侧锁骨上和腋顶。

  3. 照射野设计 

    (1) 乳腺 / 胸壁野:采用内切野和外切野照射全乳腺。 

       照射野上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。上界即锁骨上 / 腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。 

       下界:乳腺皮肤皱折下 2 cm. 

       内界:体中线 

       外界:腋中线或腋后线 

       照射剂量: 6 MV-X 线,全乳 DT 50 Gy/5 周 /25 次,不加填充物或组织补偿物 , 然后原发灶补量。 

  

  原发灶补量: 

   乳腺导管内癌不作原发灶补量。 

   在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放 2-3 cm ,用合适能量的电子线 

补量, DT 16 Gy/1.5 周 /8 次。或应用后装组织间插植补量 , DT 7 Gy/ 次 , 共两次。 

  

  (2)  锁骨上 / 腋顶野: 

      照射野上界:环甲膜水平。 

      下界:与乳腺 / 胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。 

      内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 

      外界:肱骨头内缘。 

  照射剂量: DT 50 Gy/5 周 /25 次,应用电子线和 X 线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。 最好与乳腺切线野半野衔接。 

  4. 调强适形放疗 

  目的: 

   •  乳腺内照射剂量梯度小,剂量分布均匀,提高美容效果; 

   •  降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量,降低近期和远期毒副作用。 

    方法:采用正向调强野中野的治疗计划(仍采用内切野和外切野)。年轻、乳腺大的病人可能受益大。注意 CT 扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕,以辅助 CT 确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。 

三 、 疗效与并发症的观察 

应重视美容效果的观察与记录 

1. 双乳及双上肢彩色照片:放疗前和结束时各一次,随访时每半年一次。 

2. 病程记录及随访记录中应详细描写乳腺的外形、皮肤改变、手感柔软程度等。 

3. 双上肢臂围测量:测量参考点在尺骨鹰嘴上下各 15cm 处之臂围周径。 

放疗前、疗毕时各测量一次,随诊时每半年一次。 

4. 双乳 X 线平片及乳腺及区域淋巴结区 B 超:放疗前及疗毕时各一次,随诊时,每半年一次。 

四 、 原发肿瘤 >3cm 者,如病人有保留乳房要求时,可先做术前化疗,待肿瘤缩小,适合作保留乳房手术时再作(具体方案另定)。 

乳腺癌根治术或改良根治术后放疗 

一、 适应证

对术后全身治疗包括化疗或 / 和内分泌治疗者 , 具有下列高危因素之一 , 需考虑术后放疗 : 

(1). 原发肿瘤最大直径 > 5 cm 

(2). 腋窝淋巴结转移 ≥ 4个 

(3). 腋窝淋巴结检出总数 ≤ 10 个 , 且腋窝淋巴结转移 1-3 个 . 

  

二、 术后放疗照射部位及剂量 

1. 锁骨上 / 腋顶野 

  照射野上界:环甲膜水平。 

    下界:与乳腺 / 胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。 

    内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 

    外界:肱骨头内缘。 

  照射剂量: DT 50 Gy/5 周 /25 次,应用电子线和 X 线混合线照射以减少肺尖的照 

射剂量。 

2. 胸壁野 

  照射野上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。上界即锁骨上 / 腋顶野或锁骨上和腋窝 

联合野下界。 

    下界:乳腺皮肤皱折下 2 cm. 

    内界:体中线 

    外界:腋中线或腋后线 

    照射剂量: 应用电子线照射,全胸壁 DT 50 Gy/5 周 /25 次。

3. 腋窝照射 

  对未作腋窝淋巴结清扫,或腋窝淋巴结清扫不彻底,或腋窝淋巴结清扫显示有明显淋巴结外肿瘤侵犯的病人可作腋窝放疗。 

  模拟机下设锁骨上腋窝联合野(与胸壁野衔接),锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下 3cm 计算,腋窝剂量由腋后野补足 DT 50 Gy 。

  (1)  锁骨上和腋窝联合野 

  照射野靶区 : 包全锁骨上和腋窝区,与乳腺 / 胸壁野相接。

  照射剂量: 6 MV-X 线,锁骨上区 DT 50 Gy/5 周 /25 次。锁骨上区肿瘤深度以皮下 3 cm 计算。 

  腋窝深度根据实际测量计算,欠缺的剂量采用腋后野补量至 DT 50 Gy 。

  (2)  腋后野: 

  照射野靶区 : 

  上界:锁骨下缘。 

  下界:腋窝下界。 

  内界:胸廓内侧缘。 

  外界:肱骨内缘。 

  照射剂量: 6 MV-X 线,补量至 DT 50 Gy/5 周 /25 次。

  常规应用 B 超测定胸壁厚度 , 并根据胸壁厚度调整填充物 ( 组织补偿物 ) 的厚度 , 并决定所选用电子线的能量 , 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量 , 尽量避免产生放射性肺损伤 . 

乳腺癌新辅助化疗加根治术或改良根治术后放疗 

  放疗指征暂同未做新辅助化疗者。

乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗 

    乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴结复发,如果可能,首先手术切除肿瘤,然后放疗。如果手术无法切除,应先予化疗,再考虑手术,然后放疗。既往未做过放疗的病人,治疗范围应包括全部胸壁、锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发,无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位 DT 50 Gy/5 周 /25 次,复发部位缩野补量至 DT 60-66 Gy/6-6.5 周 /30-33 次。 既往做过放疗的病人,必要时予小野局部照射。 

附表 1. 保留乳房手术后美容效果评价标准 

  Ⅰ、很好:病侧乳腺外形与对侧相同; 

  Ⅱ、好:病侧乳腺与对侧稍有不同,差异不明显; 

  Ⅲ、一般:与对侧有明显不同,但无严重畸形; 

  Ⅳ、差:病侧乳腺有严重畸形。

附表 2: 放射肿瘤协作组 (RTOG) 急性放射损伤分级标准

器官组织

0 级

1 级

2 级

3 级

4 级

皮肤

无变化

滤泡样暗色红斑 /脱发/干性脱发/出汗减少

触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮/中度水肿

皮肤皱折以外部位融合湿性脱皮

溃疡,出血,坏死 

肺 

无变化

轻度干咳或劳累时呼吸困难 

持续咳嗽需麻醉性止咳/稍活动即呼吸困难 

重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性 肺炎证据/间断吸氧 或需类固醇治疗

严重呼吸功能不 全/持续吸氧或辅 助通气治疗 

心脏 

无变化

无症状但有客观 的心电图变化证据; 或心包异常, 无其它心脏病的 证据 

有症状,伴心电图改变和影像学充血性心力衰竭的表现,或心包疾病无需特殊治疗

充血性心力衰竭 ,心绞痛,心包疾病,对治疗有效 

充血性心力衰竭,心绞痛,心包疾病,心律失常,对非手术治疗无效

血液学 

白细胞 (X1000)

≥ 4.0

3.0-< 4.0 

2.0-< 3.0 

1.0-< 2.0 

< 1.0 

血小板 (X1000)

> 100 

75-< 100 

50-< 75 

25-< 50 

< 25或自发性出血

中性粒细胞 (X1000) 

≥ 1.9 

1.5- < 1.9 

1.0-< 1.5 

0.5-< 1.0 

< 0.5或败血症

血红蛋白 (GM%) 

> 11 

11-9.5 

< 9.5-7.5 

< 7.5-5.0 

--

附表 3: 放射肿瘤协作组 (RTOG) 晚期放射损伤分级标准

器官组织

0级

1级

2级

3级

4级

皮肤

无变化 

轻度萎缩,色素沉着,些许脱发 

片状萎缩,中度毛细,血管扩张,全 

脱发中度纤维化 , 但无症状;轻度野挛缩 <10% 线性减少 

明显萎缩,显著毛细血管扩张重度硬化和皮下坏死组织和减少; 野挛缩>10% 线性单位 

溃疡 

皮下组织 

无变化 

轻度硬化/纤维化 和皮下脂肪减少 

肺 

无变化 

无症状或轻微症 状(干咳);轻微影像学表现 

中度症状的纤维化 或肺炎(重度咳嗽)低热,影像学片样改变 

重度症状的纤维化或肺炎,影像学致密性改变 

严重呼吸功能不 全/持续吸氧或辅 助通气 

心脏 

无变化 

无症状或轻微症 状;一过性T波改变;窦性心动过速>110( 静息时)

轻微劳累时心绞痛轻度心包炎;心脏大小正常;持续不正常T波和ST改变,QRS低 

严重心绞痛;心包积液;缩窄性心包炎;中度心力衰竭;心脏扩大;心电图正常 

心包填塞/严重 心力衰竭/中度 缩窄型心包炎

骨 

无变化 

无症状,无生长停 滞;骨密度降低 

中度疼痛或触痛 ;生长停滞;不规则骨硬化 

重度疼痛或触痛 骨生长完全停滞;致密骨硬化 

坏死自发性骨折 

真诚赞赏,手留余香
石学军
石学军 副主任医师
重庆医科大学附属永川医院 肿瘤内科
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