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转载 经腋静脉途径和锁骨下静脉途径植入或拔除心内膜电极的对比研究

施亚明 主任医师 盐城市第三人民医院 心血管内科
2013-09-22 772人已读
施亚明 主任医师
盐城市第三人民医院

本文来源于《岭南心血管病杂志》2013年第五期

经腋静脉途径和锁骨下静脉途径植入或拔除心内膜电极的对比研究

[摘要] 目的 探讨经皮腋静脉穿刺植入与拔除心内膜电极导线的可行性与安全性。方法 538例具有起搏器或ICD植入指征的患者随机分为实验组与对照组,分别经腋静脉途径和经锁骨下静脉途径植入心内膜电极导线。对比分析两种途径植入心内膜电极导线的穿刺成功率和并发症。对同期入院因起搏器囊袋感染拔除心内膜电极导线的47例患者和81例起搏器升级患者的手术情况进行回顾分析,对比不同植入途径心内膜电极导线拔除成功率和增加心内膜电极导线的成功率。结果 实验组与对照组穿刺成功率分别为98.5%(268/272)和98.9%(263/266);两组并发症发生率分别为13.2%(36/272)和13.9% (37/266), P均>0.05。其中,对照组发生锁骨下静脉挤压综合征1例,气胸5例,实验组无一例发生气胸和锁骨下静脉挤压综合征。经腋静脉途径植入心内膜电极导线的拔除成功率94.4%(17/18),新增电极导线的植入成功率为97.2%(35/36);经锁骨下静脉植入心内膜电极导线拔除成功率86.2%(25/29),新增电极导线的植入成功率为88.9%(40/45),P均<0.05。结论 经腋静脉途径植入心内膜电极导线安全可行,并为可能的电极导线拔除和起搏器升级增加心内膜电极导线预留更大的解剖空间,值得在临床推广应用。盐城市第三人民医院心血管内科施亚明

关键词 腋静脉 锁骨下静脉 心内膜电极 拔除 植入

中图分类号 R318 11 文献标识码 A

Comparative study on implantation and removal of endocardial electrode via axillary vein and vein approach subclavian. Shi Ya-ming1, Wu Chun-yang1 , Wang Bin1 , Yang Shun-qing1 , Shi Guo-fu1 , ZHOU Zhao-feng1 ,Chen Rong-min1 , Xu Wei2, Ji Wen-qing2 , Li Xiao-hong2 , Lan Rong-fang2 ,1 Department of Cardiology, The Third People’s Hospital of Yancheng, Jiangsu 224001,China 2 Department of Cardiology, Nanjing Drum Tower Hospital, Jiangsu 224001,China

Corresponding author. Shi Ya-ming,E-mail:sym968@968.com

[Abstract ] Objective The purpose of this study was to compare the safety and efficacy of the axillary vein and the subclavian vein approach for implantation and extraction of endocardial lead. Methods  A total of 538 patients were randomized to undergo placement of pacemaker or implantable defibrillator leads via the axillary vein approach or the subclavian vein approach. During the same period, pacemakers were upgraded in 81 patients and the leads were extracted in 47 patients hospitalized due to pacemaker pocket infection. Results Lead placement was accomplished in 268 of the 272 patients randomized to the axillary vein approach as compared to 263 of 266 patients using the subclavian vein approach. There was no difference in the incidence of complications. Initial success was achieved in 17 of the 18 patients in whom endocardial lead were implanted via axillary vein approach compared with 25 of 29 patients in whom endocardial lead were implanted via subclavian vein approach . In each of the 5 patients in whom the initial technique failed, lead extraction was successfully accomplished with the femoral vein approach. New electrode implant success rates were 97.2% ( 35/36 ) and 88.9% ( 40/45 ) via the axillary vein approach and the subclavian vein approach.  Conclusion  The axillary vein is safe and feasible approach to placement of endocardial leads. Especially for patients in whom electrodes to be removed or added endocardial electrode for cardiac pacemaker upgrade.

 [Key words] Axillary vein; Subclavian vein; endocardial lead; extraction; implantation

随着心律失常机制研究的不断深入和心脏起搏技术的不断发展,心脏起搏的适应证不断拓宽。心脏起搏器不仅能治疗缓慢性心律失常,还可以治疗一些快速的心律失常和心力衰竭患者[1-2],需要植入的心内膜电极导线随之增多。传统的经头静脉心内膜电极导线的植入途径由于管腔内径小,已不能满足临床工作需要。另外,随着起搏器植入数量的增加和人群生命延长,因各种原因需要拔除电极导线的患者相应增多[3]。当锁骨和第一肋骨间空隙的变化小甚至消失时,扩张鞘等拔除器械无法送入,限制了对这些患者植入的电极导线的拔除。因此,探寻新的电极导线植入途径具有重要的临床意义[4-5]

1 资料与方法

1.1病例选择  2008年1月至2012年6月入住南京市鼓楼医院心内科,具有起搏器或ICD植入指征的患者538例,年龄20-96(66±13)岁。其中,男性363例,女性175例;病态窦房结综合征238例,高度或三度房室传导阻滞176例,扩张型心肌病伴完全性左束支传导阻滞22例,缺血性心肌病伴完全性左束支传导阻滞29例;急性心肌梗死40天后并发室性心动过速31例,非缺血性心肌病并发室性心动过速41例。入院患者随机分为实验组与对照组,分别经腋静脉途径和经锁骨下静脉途径植入心内膜电极导线。

同期因囊袋感染入院并具有心内膜电极导线拔除指征的患者47例。同期起搏器电池耗竭并需植入新心内膜电极导线以升级起搏器的患者81例,其中单腔起搏器升级为双腔起搏器患者58例,单腔起搏器或双腔起搏器升级为CRT患者23例。本院植入起搏器和ICD患者通过查阅植入记录明确心内膜电极植入途径。外院植入起搏器和ICD患者通过电话调查手术者或患者提供的相关手术资料和入院后胸片检查明确心内膜电极导线植入途径。其中,在47例具有电极导线拔除指征的患者中,经腋静脉途径植入电极导线的18例,经锁骨下静脉途径植入电极导线的29例。在81例具有起搏器升级指征的患者中,单腔起搏器升级双腔起搏器患者58例,单腔或双腔起搏器升级CRT患者13例。其中,经腋静脉途径植入电极导线的36例,经锁骨下静脉途径植入电极导线的45例。

1.2心内膜电极导线植入与拔除方法

1.2.1左侧锁骨下静脉穿刺方法:常规消毒、铺单、1%利多卡因局部麻醉、制做起搏器囊袋。在锁骨内中1/3交点的外下方1~2cm处,用18号穿刺针与皮肤紧贴或与皮肤成30°角,针头方向指向胸骨上凹或喉结刺进皮肤。负压进针见静脉血确认进入静脉后,导入0.035”弯头导丝,X线透视确认导丝经锁骨下静脉进入下腔静脉。

1.2.2左侧腋静脉穿刺方法:常规消毒、铺单、1%利多卡因局部麻醉、制做起搏器囊袋。以左锁骨中点与肩峰连线为正三角形的底边,倒正三角形的顶点确定为穿刺点,用18号穿刺针与矢状面成角60°,与额状面成60°进针,针尖指向患者左下颌角,进针有明显突破感时回抽静脉血确认进入静脉后,导入0.035”弯头导丝,X线透视确认导丝经腋静脉进入下腔静脉。

1.2.3心内膜电极导线拔除方法:按污染常规消毒、铺单、1%利多卡因局部麻醉。透视明确心内膜电极位置后,囊袋上方切开皮肤与皮下组织,分离并剪断心内膜电极,将Liberator锁定探针(Cook Vascular Incorporated, USA)送至电极导线的远段并锁定。同时应用Byrd扩张鞘管分离与血管粘连的电极导线,在牵拉锁定探针的同时,前推扩张鞘管,保持与牵引力相反的推力。在操作过程中,缓慢增加力量,并持续用力,避免牵引力和推力的突然增大,注意观察患者的反应,并密切监测患者的血压、心率、氧饱和度等生命体征。心内膜电极导线拔除后,按无菌切口要求缝合切口。然后切开起搏器或ICD囊袋,取出起搏器或ICD及心内膜电极残段,并按污染伤口进行处理。

    如果因电极导线断裂或扩张鞘无法进入上腔静脉,改经右股静脉途径,应用Byrd WORK STATIONTM经股静脉血管内回收器械(Cook Vascular Incorporated, USA)进行电极导线的拔除。

1.3观察指标:不同途径穿刺的成功率和并发症发生情况;心内膜电极导线拔除成功率及增加心内膜电极导线的成功率。术后随访时间3-51月,平均23±12月。

1.4统计学法 采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t 检验,计数资料采用x2检验,p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组272例,经腋静脉途径植入心内膜电极导线501根;对照组266例,经锁骨下静脉途径植入心内膜电极导线487根,两组临床资料比较见表1,两组在年龄、性别组成与疾病种类上具有可比,差异无统计学意义。两组植入结果与并发症比较见表2。实验组与对照组穿刺成功率分别为98.5%(268/272)和98.9%(263/266), p>0.05。实验组4例穿刺未成功病例中,3例改经穿刺同侧锁骨下静脉植入心内膜电极导线,1例经穿刺对侧锁骨下静脉植入心内膜电极导线。对照组7例穿刺未成功患者均经对侧锁骨下静脉植入心内膜电极导线。所有经对侧锁骨下静脉植入心内膜电极导线均通过皮下隧道与起搏器连接。对照组术后并发气胸5例,因“锁骨下静脉挤压综合征”导致心内膜电极导线断裂1例。实验组7例和对照组8例电极脱位均经原静脉途径将电极重新调整到位。对照组10例和实验组12例囊袋血肿经加压包扎处理后均消退。实验组8例发生左上肢静脉血栓形成,对照组3例发生左上肢静脉血栓形成,p<0.05。其中实验组2例经口服华法林治疗后好转;3例皮下注射低分子肝素治疗后好转,另外3例和对照组3例通过左上肢活动促进侧支循环的建立于术后二周后自然好转。

因囊袋感染经腋静脉途径植入心内膜电极导线的18例患者中,17例通过上腔静脉途径拔除电极导线,1例因拔除过程中电极断裂,改经股静脉途径将电极导线拔除。经腋静脉途径植入的心内膜电极导线经上腔静脉途径拔除的成功率94.4%。经锁骨下静脉途径的29例,25例通过上腔静脉途径拔除电极导线;4例改经股静脉途径拔除电极导线。其中,1例因“挤压综合征”电极断裂,Liberator锁定探针无法送至电极导线远端;3例因锁骨与第一肋间间隙过窄,Byrd扩张鞘管无法进入上腔静脉。经锁骨下静脉植入心内膜电极经上腔静脉拔除的成功率86.2%(25/29),组间比较差异有统计学意义,P<0.05。

在36例经腋静脉途径植入心内膜电极患者中,35例通过原途径植入新增电极42根,1例经对侧锁骨下静脉植入心内膜电极1根。新增电极导线的原途径植入成功率为97.2%(35/36)。在45例经锁骨下静脉途径植入心内膜电极患者中,40例通过原途径植入新增电极53根,5例经对侧锁骨下静脉植入心内膜电极7根,新增电极导线的原途径植入成功率为88.9%(40/45),与实验组比较差异有统计学意义,P<0.05。

表1 两组临床资料比较

组别

例数

年龄(岁)

SSS

AVB

DCM伴CLBBB

CHD伴CLBBB

AMI伴VT

非IHD伴VT

实验组

272

68±10

192(70.6%)

127(46.7%)

85(31.3%)

13(4.8%)

11(4.0%)

17(6.3%)

19(7.0%)

对照组

266

65±12

171

(64.3%)

111(41.7%)

91(34.7%)

15(5.6%)

12(4.5%)

15(5.6%)

22(8.3%)

注:组间比较差异无统计学意义,P均>0.05

 

表2 两组植入结果与并发症的比较

组别

例数

穿刺成功率(例)

囊袋血肿发生率(例)

上肢静脉血栓(例)

囊袋感染发生率(例)

电极脱位发生率(例)

气胸发生率(例)

锁骨下静脉挤压综合征发生率(例)

实验组

272

98.5%(268)

4.4%(12)

2.9%(8)★

3.3%(9)

2.6%(7)

0.0%(0)

0.0%(0)

对照组

266

98.9%(263)

3.8%(10)

1.1%(3)

3.8%(10)

3.0%(8)

1.9%(5)★

0.4%(1)

注:★与对照组相比,P<0.05

 

3讨论

传统的常用心内膜电极导线的植入途径包括:头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉。头静脉穿刺几乎无并发症,但由于头静脉粗细变化较大,寻找头静脉费时。限制了对其多次穿刺和置入多根电极导管,而且部分患者头静脉存在畸形径路,电极导线难以进入上腔静脉[6]。由于颈外静脉壁薄,容易撕裂损伤;颈内静脉与颈内动脉解剖上紧密相邻并有交叉,操作中易损伤颈内动脉,且并发出血难以有效止血;加之需要将电极导线通过皮下隧道与起搏器连接,上述因素限制了颈内静脉径心内膜电极导线的植入。由于锁骨下静脉在锁骨中段管径较粗、走行变异较小,穿刺成功率高、安全性较好,经锁骨下途径植入心内膜电极导线成为大多数手术者的首选。但是经锁骨下静脉植入心内电极的存在如下缺点:(1)心内膜电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间肌肉、韧带产生的剪切力的影响,尤其是高龄、骨质增生、韧带钙化等造成锁骨下间隙变窄,容易造成推送和操作鞘管或导线困难;(2)术后导线绝缘层磨损,即“锁骨下静脉挤压综合征”,导致电极导线断裂。(3)损伤锁骨下动脉,特别是误送鞘管后需要外科手术治疗;(4)容易发生气胸和空气栓塞;(5)损伤臂丛神经。因此,寻找新的心内膜电极导线植入途径具有重要的临床意义。本研究中,实验组与对照组穿刺成功率分别为98.5%和98.9%,组间比较差异无统计学义,P >0.05;并发症发生率分别为13.2%和13.9%,组间比较差异无统计学义,P >0.05。其中,对照组发生锁骨下静脉挤压综合征1例,气胸5例,实验组无一例发生气胸和锁骨下静脉挤压综合征,组间比较差异有统计学义,P <0.05。实验组新增电极导线的植入成功率为97.2%,对照组新增电极导线的植入成功率为88.9%,组间比较差异有统计学义,P <0.05。与锁骨下静脉途径相比,腋静脉穿刺途径具有下列优势:(1)心内膜电极通过锁骨与第一间隙时距离大,不易形成挤压;(2)腋静脉走行于胸廓投影之外,穿刺针与胸壁成一定角度,不易造成气胸;(3)腋静脉在与锁骨下静脉延续后动静脉距离较远误穿动脉机率小,即使损伤动脉,因无骨性组织遮挡容易压迫止血;(4)经腋静脉途径植入电极导线还为将来可能的电极导线的拔除和增加电极导线预留更大的操作空间。目前腋静脉穿刺置入心内膜电极应用较少,主要原因是:(1)腋静脉穿刺缺乏明显体表标志;(2)缺乏公认的方法;(3)穿刺起来似较锁骨下静脉困难。腋静脉穿刺的方法有根据体表定位、X线透视定位、静脉造影、超声引导、导丝引导等多种方法[7-8]。后三种方法操作费时、增加费用不宜推广,只宜在特殊情况下使用,如静脉畸形、反复试穿不成功。Nichalls和Magney的体表定位方法复杂,在实际应用中不易掌握[9]。本研究中,我们采用三个60°的腋静脉定位与穿刺方法,操作简单易记,穿刺成功率达98.5%,与国外同类研究结果相似[7]。本研究中,与锁骨下静脉途径相比,经腋静脉途径植入电极导线患者囊袋内血肿发生率较高,其产生可能的原因:(1)手术者操作熟练程度有关;(2)电极导线未缝扎前,锁骨和第一肋角及肌肉韧带的挤压有减少静脉出血的作用;(3)腋静脉穿刺点靠外,囊袋的皮肤较为松驰,血肿形成的可能性增加。左上肢静脉血栓形成的发生率高于经左锁骨下静脉途径是本研究中另一个值得注意的现象。其产生可能与腋静脉在锁骨下静脉远端,发生血栓形成后,侧支循环的建立相对缓慢有关。因此,术后应加强观察,并鼓励患者左上肢的活动,促进侧支循环的建立,进而降低静脉血栓形成的风险。

病人的高龄、体弱、合并糖尿病、以及起搏器更换与升级后发生囊袋感染的风险显著增高。囊袋感染后的心内膜电极导线可引起血管和心内膜感染甚至全身感染,因此,囊袋感染后的心内膜电极拔除是必要的。血管内反推力牵引技术是目前临床上最有效且较为安全的方法,如锁定探针和双层套迭式扩张鞘管的联合应用[3]。双层套迭式扩张鞘管的置入需要有足够的空间,本研究中,经腋静脉途径植入心内膜电极的拔除成功率94.4%,经锁骨下静脉植入心内膜电极拔除成功率86.2%,组间比较差异有统计学义,P<0.05。经腋静脉途径植入的电极导线拔除成功率明显高于与经锁骨下静脉途径的可能原因有:(1)经腋静脉途径,锁骨与第一肋之间空隙大,拔除工具易于通过;(2)没有因锁骨挤压综合征所致电极导线断裂,从而扩张鞘因缺乏指引无法送入的情况出现;(3)通过股静脉途径时,由于拔除力量与心内膜电极导线成角,增加拔除难度。本研究中,4例通过股静脉途径拔除心内膜电极导线的患者中,3例未成功病例均因扩张鞘管无法通过锁骨与第一肋骨的间隙所致。无论采用哪种方法处理起搏器及导线,均应联合应用抗生素治疗。预防起搏器感染的发生率极为重要。术前监测体温、避免发热,控制好血糖;尽早停用抗凝药,仔细给患者备皮,导管室应严格消毒,手术器械、起搏器严格消毒,术中严格执行无菌操作,尽量缩短手术时间,减少参加手术的人数,术者有丰富的经验,囊袋位置应避免过度靠外、靠上,不宜过紧,术后局部压迫,避免血肿,注意观察伤口情况,仔细换药,如有导管异常反应需及早处理,避免皮肤破溃。

综上所述,经腋静脉途径植入心内膜电极安全、简单和易行,气胸、血胸、锁骨下静脉挤压综合征等并发症发生率低,同时为起搏器升级增加心内膜电极和可能的电极拔除预留更大的解剖空间,值得在临床上推广应用。

 

参考文献

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[9] 黄显华,李金源.不同刺方法经腋静脉安置永久心脏起搏电极的比较[J].心脏杂志,2011, 23(6):824-828.



[1] 作者单位:盐城市第三人民医院心内科 江苏盐城 224001  2、南京市鼓楼医院心内科 江苏南京 210005

作者简介:施亚明(1969-),男(汉族),江苏东台人,副主任医师,医学硕士,主要从事心脏电生理与起搏治疗工作。

通讯作者:施亚明,Email:sym968@sohu.com

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施亚明 主任医师

盐城市第三人民医院 心血管内科

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