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施毅 三甲
施毅 主任医师
南京大学医学院附属金陵医院 呼吸内科

肺炎链球菌肺炎的诊断与治疗进展

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺部炎症肺炎链球菌至今仍然是社区获得性肺炎(CAP)的主要致病原。近年来,随着抗菌药物的广泛应用,肺炎链球菌的耐药性发生了变化,从而使本病的起病方式、临床表现和影像学改变均变得不典型,治疗方案也发生变化。  南京大学医学院附属金陵医院呼吸内科施毅

一、病因与流行病学

肺炎链球菌属于革兰阳性菌,目前已发现90多种血清型,我国5岁以下儿童肺炎和脑膜炎病例中最常见的血清型为19F、19A和14。我国成人患者分离的肺炎链球菌常见血清型有19F、19A、3、23F与15型。

2011年中国CHINET细菌耐药性监测的结果显示肺炎链球菌占革兰阳性菌的6.66%。既往(2005年)细菌耐药监测示肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为61%,青霉素敏感株对红霉素、克林霉素的耐药率为67%~75%,青霉素不敏感株对红霉素的耐药率高达90%以上。2008年美国临床与实验室标准化委员会(CLSI)将青霉素(非口服)对肺炎链球菌的折点进行了调整,非脑膜炎分离株的敏感折点从≤0.06mg/ml调整为≤2mg/ml,耐药(R)调整为≥8mg/ml;折点改变后,2011年CHINET肺炎链球菌耐药监测显示儿童分离株对青霉素敏感率为73.6%,成人分离株对青霉素敏感率高达93.1%;但儿童株对红霉素耐药率达97%以上,成人株也高达91%;所有分离株对左氧氟沙星的耐药率<2%,对莫西沙星耐药率<1%。因此,青霉素折点调整后,肺炎链球菌非脑膜炎分离株对青霉素的敏感率明显升高,但对大环内酯类的耐药率仍居高不下。近年来随着氟喹诺酮类抗菌药物的使用增多,肺炎链球菌耐药株也开始出现并有逐渐增多的趋势。 

二、临床表现

患者常为原先健康的青壮年或老人与婴幼儿,发病前常有受凉、淋雨、疲劳、酗酒、病毒感染史。起病多急骤,多有上呼吸道感染的前驱症状,突发高热、寒战,肌肉酸痛,脉率增快;可有胸痛,痰可带血或呈铁锈色。早期肺部体征无明显异常;肺实变时可闻及支气管呼吸音;消散期可闻及湿罗音。影像学早期仅见肺纹理增粗;随着病情进展,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,可有少量胸腔积液。

肺炎链球菌还是流感相关性肺炎的主要病原体,肺炎链球菌感染是流感常见和严重的并发症。 

三、诊断

首先应确立肺炎的诊断,可以参照CAP的诊断标准即可。最重要的是肺炎链球菌肺炎是否需要进一步行病原学检查?2009年英国胸科学会(BTS)的CAP指南认为社区治疗的CAP病人不必常规行病原学检查,除非经验治疗无效,而对于所有中重度CAP患者均应行病原学检查,并可根据严重程度选择检查范围;2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)制定的CAP指南却建议门诊CAP患者根据病情也可以选择常规行病原学诊断。对于严重的CAP,IDSA/ATS与BTS均强烈推荐行血培养、痰培养检查,并且血培养应在抗生素使用之前进行,尤其肺炎链球菌血培养结果容易受抗生素的影响,即使在抗生素使用前即行血培养检查,检出致病原的可能性也仅为4%~15%;BTS指南建议若CAP诊断明确且患者较轻,可以不做血培养肺炎链球菌肺炎菌血症患者的痰标本培养肺炎链球菌阳性率为40%~50%

建议所有的中重度CAP患者均应该检查肺炎链球菌尿抗原,敏感性为50%~80%,特异性>90%。其他许多体液包括痰、胸水和血清都可以检测到肺炎链球菌抗原,且抗生素治疗7天后肺炎链球菌尿抗原检测仍可达到80%-90%的阳性率,且不受使用抗生素的影响。但肺炎链球菌定植及3月内曾患CAP的患者容易出现假阳性结果。

四、治疗

注意休息,保持室内空气流通。给予足量的维生素、蛋白质。多饮水、少食多餐。保持呼吸道通畅。酌情给予吸氧及其他对症治疗。

2006年我国CAP诊断和治疗指南中指出对于青霉素中介水平的肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G 240万静脉滴注,1次/4~6h;高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮或万古霉素;我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率居高不下,肺炎链球菌肺炎的治疗不宜单用大环内酯类;此外,抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取在诊断后4h内使用,以提高疗效,降低病死率,缩短住院时间。2007年IDSA/ATS的CAP指南的治疗建议:青霉素MIC<2mg/ml,首选青霉素G、阿莫西林,次选有大环内酯类、头孢菌素类;青霉素MIC≥2mg/ml,选择头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮(其中左氧氟沙星剂量为750 mg/d),若耐药可考虑利奈唑胺和万古霉素;青霉素MIC≤4mg/ml时也可选择口服大剂量阿莫西林(1g,3/日)。青霉素折点调整后,青霉素仍然是治疗肺炎链球菌肺炎的优先选择。2009年BTS有关CAP指南建议治疗首选青霉素G静脉用药,剂量为1.2g,4/日;或阿莫西林500mg~1g,口服,3次/日;替代选择有克拉霉素500mg,口服,2/日,头孢呋辛0.75~1g,静注,3/日,头孢噻肟1~2g,静注,3/日,头孢曲松2g,静注,1/日。

对于血流动力学稳定、临床症状改善、消化道功能正常的患者,抗生素静脉用药可以改为口服并出院继续治疗,抗感染疗程至少5天,48~72小时不发热可停用抗生素。门诊及轻度住院患者的抗生素疗程建议为7天

五、预防

戒烟、戒酒,加强身体锻炼,生活作息规律。强烈建议对于年龄大于65岁和有肺炎链球菌感染高危因素的人群注射肺炎链球菌多糖疫苗。目前我国市售肺炎链球菌疫苗有两种,即肺炎链球菌结合疫苗(PCV)和肺炎链球菌多糖疫苗(PPV)。PCV在健康婴幼儿中有良好的免疫原性,在各类免疫缺陷患者中也可诱导产生保护性免疫应答,国际上已上市的PCV有PCV7、PCV10和PCV13;我国目前上市的是PCV7,推荐PCV7用于3~23月龄婴幼儿和未接种过PCV7的24~59月龄儿童;美国的一项调查显示将PCV7纳入免疫规划后,2岁以下幼儿肺炎链球菌性肺炎的住院率下降了65%,2~4岁的住院率下降了73%。我国上市的PPV为PPV23,推荐用于60岁以上老年人和2~59岁伴高危因素的人群;在免疫力正常的成人和患有基础疾病但免疫缺陷不严重的人群,PPV23预防IPD的效果为50%~80%

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施毅
施毅 主任医师
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