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史一珍
史一珍 主任医师
梁山县人民医院 麻醉科

平衡麻醉(复合麻醉,联合麻醉)

平衡麻醉(复合麻醉,联合麻醉)是相对于单一的麻醉而言,所谓单一麻醉是单纯用一种麻醉药或单一麻醉方法完成手术。但是单一的麻醉存在许多缺点如:硬膜外麻醉平面不足牵拉反应,吸入麻醉又很难达到肌松,一单达到肌松心肌必然受到抑制,氯胺酮,芬太尼镇痛好但不能肌松弛。特别不适用复部手术等,唯有平衡麻醉完成。梁山县人民医院麻醉科史一珍

平衡麻醉:
主要根据手术要求及病情特点选用合理的麻醉药或者选几种合适的麻醉方式预以组合,这样手术即能顺利完成,病人又可安全少害。这是近代麻醉特色之一,所以这种麻醉被临床广泛应用。
平衡麻醉四要素:
1,止痛,2,镇静,3,肌松,4,合理配合用药,止痛,镇静,肌松实际上是所有麻醉的要求,并不限于平衡麻醉,平衡麻醉之不同其他麻醉,主要在第四个要素,合理调配麻醉药及麻醉方式。也就是说对不同的病种,不同病情,应当精选麻醉药,剂量适中,并细致观察用药后的反应,及时处理;根据手术进程要把握时机合理用药,如切皮突出止痛,开复,关复须重视肌松等。因此平衡麻醉的总目标能密切配合手术,力争保持病人机体内环境的稳定和平衡。

平衡麻醉概念:
麻醉医师的思维方式介于内科和外科医师之间如:内科医师注重疾病的发病过程,症状体征,擅长于疾病的诊断和鉴别诊断;外科医师注重疾病的定位和手术指征,而麻醉医师作为(手术室内的内,外科医师)多注重手术指征和手术步骤,注重病人的全身情况,重要脏器的功能状态,以及补偿能力。有了以上的思维提出了平衡麻醉的概念。
1,心理平衡
术前探视了解病人和家属的要求,并解释麻醉过程,以取得其信任和配合,满足不同手术医师的要求,麻醉医师要提高自身修养认真对待每一例麻醉,以平和的心理状态去麻醉病人和满足手术医师的要求。

2手术和麻醉的平衡:
麻醉工作本身就是满足手术需要,要熟悉手术步骤依手术和手术医师的需要选择麻醉方法和调节麻醉深浅,认真做好术前准备是麻醉安全的保证,因此满足手术需要不失麻醉原则。

3重要脏器的代偿能力和麻醉影响的平衡:
除心,肺,脑,肾和肝脏的器质性病变,了解其功能状态和用药情况,术中避免麻醉药物和方法对重要脏器的影响,使其始终保持良好的功能状态。
4内环境的平衡
体液平衡,电解质和酸碱平衡,体热丢失和保温(产热的平衡)能量的供应和消耗平衡,氧供需平衡,疑血和抗疑血,失血和输血,感染和抗感染,交感和副交感平衡,以及内分泌的平衡等。

5生命体征的稳定
内环境和自主神经系统的平衡是生命体征稳定的基础,血压和心率,尿量的关系,呼吸,体温,眼征和反射的情况,反应者生命体征的稳定。
6麻醉深度和不良刺激的平衡
了解每一个手术和手术医师的特点,密切关注手术步骤,根据手术刺激强度主动调节麻醉深度。

7麻醉药的平衡(相互作用)
平衡麻醉,联合麻醉中不同的麻醉用药和方法的平衡,应急(抢救)用药之间的平衡,以及与麻醉用药的平衡,注意影响用药的因素,年龄,体温,妊辰,心(循环),肺(吸入麻醉剂),肝,肾(用药消除)等功能状态等。
8自主神经系统的平衡
即交感神经和副交感神经系统的平衡,可引起紧张性活动,中枢神经和反射性机制调节,增加或降低调节器官的血流和功能对各种刺激(药理,生理和环境)的反应;麻醉期间应用药物,疼痛刺激和半随着疾病(如高血压糖尿病冠心病)均可影响交感神经和副交 感神经的反射活动。            

平衡麻醉(联合麻醉)例
例如:(1)局麻+全麻,如开胸(局麻,肋间神经阻滞+全麻,高位硬膜外+全麻,开颅(局麻+全麻)复部(局麻+全麻),总之应用局麻可减少全麻用药量,使术中病人全身情况稳定,术后清醒快,灰复平稳。
联合麻醉是近年来流行的麻醉方法,联合的方式很多如:腰硬联合,硬膜外全麻,腰麻全麻,颈丛全麻,全麻局麻,静吸复合,全凭静脉复合等。
(2)硬膜外+全麻,具有良好的镇痛和肌松作用,全麻的无意识消除了病人的紧张和不适,使手术操作更容易,气管插管机械通气使病人的心肺功能更可控,两种方法复合使硬膜外局麻药明显减少,同时浅全麻即可满足手术,麻醉的安全性大大提高。
(3)腰硬联合(略)


平衡麻醉术的深浅的判断:
1,血压,脉博,呼吸平稳;

现代麻醉的新观点:
(1)(刺激——反应观点)
以往的全麻,麻药种类即少方法又较单一,一般根据药理学上出现的麻醉征象,就能做出麻醉分期的判断;但时过境迁现代麻药的种类增多,用药又多复合方式,且各全麻药的用量有限,因此过去麻醉深浅划分以无法适应;麻醉分期的概念也从单一标准演变成现今的(刺激——反应观点)这一较新的认识。

(2)(刺激——反应观点)
所谓刺激——反应观点指手术刺激的强度不同,身体所出现的反应也就各异,利用这种反应适时地应用各种麻醉药物,制止反应,防止发生。这就是说全麻分期的界限以不象从前哪么清楚;麻醉的要求重点也转移到顺应手术需要和消除不良的生理反应上面。

复合全麻深度的征象估计
根据现代麻醉的刺激——反应观点,来判断深浅,现时的全麻以复合为多,这种麻醉诱导快一般很少兴奋挣扎,只有少数病人或处理不当时才发生。
诱导期过后,进入手术期,两期之间无明显界限一般依靠以下几种征象:
(1)睫毛反射消失,呼唤病人无应答,表示意识消失。
  (2)手捏或手掐病人皮肤或用镊子夹手术野皆无皱眉或肢体活动等疼痛反应。
(3)将前臂竖立在手术台面前臂松软下垂无抵抗,表示肌肉已极度松弛,按压腹部肌肉无张力。
(4)血压,脉率及呼吸等重要生命体征平稳或轻度抑制。


手术期的麻醉深浅分三级:过浅,合适,过深。
出汗,皮肤温度等。
注:上表中前六项对应用肌松药的病人征象可变或不出现;
若麻醉极深即麻醉药过量,此时自主呼吸消失或极微弱不规律,血压下降,脉博快而弱或有心律失常瞳孔明显散大;皮肤发凉。

由此可知手术时麻醉过浅的用药,取决于刺激性质及反应情况,麻醉药用量须根据刺激及反应的强烈程度而定。
结束
         谢谢大家
   2009年9月23号。
 

史一珍
史一珍 主任医师
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