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石玉龙 三甲
石玉龙 主任医师
山东省立医院 胃肠外科

传统手术与无张力手术的疗效对比

Bassini手术和无张力修补的疗效比较

 

石玉龙 张黎 李乐平 刘洪俊 靖昌庆

摘要 目的 探讨Bassini修补方法和无张力修补方法的对腹股沟疝的治疗效果。方法 2001.3~2006.12我院收治的腹股沟疝病人中有552例愿意接受该项研究,将其随机分为两组,Bassini方法组269例,无张力修补组283例,对其复发率,手术后疼痛、不适等并发症以及住院时间和花费进行比较,并分析其原因。结果 Bassini组:复发率8.9%(24/269) ,其中2004以前为12.6%(16/127), 2004年后为5.6%(8/142),术后疼痛、不适的发生率3月内:25.7%(69/269),3月后:4.5%(12/269),感染0.4%(1/269),阴囊水肿、积液0.7%(2/269),平均住院7.6±1.2天,平均花费4518±510元;无张力修补方法:复发率2.8%(8/283), 其中2004以前为5.3%(7/133), 2004年后为0.7%(1/150),术后疼痛、不适的发生率3月内:18.0%(51/283),3月后:7.4%(21/283),感染0.7%(2/283),阴囊水肿、积液1.1%(3/283),平均住院4.5±2.2天,平均花费6221±578元。Bassini组的复发率明显高于无张力组,2004年前后相比复发率两组均明显下降,术后疼痛、不适的发生率3月内Bassini组高,3月后无差别,感染和阴囊水肿、积液两组相同。Bassini组的住院时间长但费用低于无张力组。结论 无张力修补方法复发率低、恢复快、效果可靠,是疝修补手术的首选,规范的Bassini手术也有较可靠的效果且花费少、仍有适应症。山东省立医院胃肠外科石玉龙

关键词  Bassini   无张力修补   并发症   效果

前言

腹股沟疝是老年人的常见病,随着我国老龄化程度的加剧,老年人腹股沟疝的发生率有所增高,约为7‰﹝1﹞。对腹股沟疝的治疗是丰富多彩的,在基层医院是以Bassini方法为主即张力性修补,在省市级医院及专科医院是以各种形式的无张力修补为主。但是由于很多地方实行单病种限价,病人经济条件差等原因Bassini方法仍占据重要地位,Bassini法是应用最广、效果最可靠的组织修补方法。该实验是前瞻性、随机对照研究,旨在探讨Bassini法和无张力修补的治疗效果。

1.      资料与方法

1.1 一般资料

自2001.3~2006.12共收治970余例腹股沟疝,有586例愿意接受该项研究,用抽签法将其随机分为两组,Bassini方法组269例,平均年龄76.4岁,男261例,女8例;无张力修补组283例,平均年龄74.9岁,男276例,女7例。手术均由同一组医师完成,两组均为初发疝,复发疝除外,无手术禁忌症,疝分型无差别。

1.2 修补方法

Bassini法269例,2004年以前127例,2004年后142例。无张力方法修补283例,2004年以前133例,2004年后150例,修补方法有疝环充填法(72例),PHS 法(57例)见图1,Lichtenstein法(82例)见图2,Modified Kugel (23例)见图3, Millikan法 (39例)见图4。

1.3 随访方法

552例病人得到随访,随访率6月内为98.3%(576/586),6月后为94.2%(552/586),手术后1周、1月、3月、6月到门诊复查,以后每隔3月电话询问1次,如有不明情况门诊检查。随访时间36月以上,在随访期因其他疾病死亡的,按未复发计算。

1.4 疗效评价

    记录复发,术后疼痛、不适,阴囊水肿、积液和感染的发生率,两组的平均费用和住院时间。

1.5 统计学方法

运用SPSS11.0软件处理 对计数资料进行X2-检验,计量资料进行t-检验,P <0.05有统计学意义。

2.  结果

(1)2004年以前无张力修补方法和Bassini方法的复发率均比2004年以后高;(2)无张力修补方法和Bassini方法相比复发率低,疼痛、不适的发生率近期Bassini方法高,远期无差别,阴囊水肿、积液和感染的发生率两组无差别(3)Bassini组的平均住院天数多;(4)无张力修补组平均花费高。另外,我们观察到近期复发是多数是和原发疝一致的,是真性复发,远期复发多数和原发疝不一致,斜疝的远期复发多数是直疝,应该叫假性复发或再发疝。具体见下表:

 

表1. Bassin和无张力修补方法的比较

Bassini组       无张力修补组          X2 值        P

复发率         8.9%(24/269)      2.8%(8/283)           9.382        0.002

疼痛、不适1   25.7%(69/269)  18.0%(51/283)       4.718        0.03

疼痛、不适2   4.5%(12/269)   7.4%(21/283)        2.149        0.143

感染           0.4%(1/269)    0.7%(2/283)         0.0001       1.0

阴囊水肿、积液 0.7%(2/269)    1.1%(3/283)         0.0001       1.0

疝类型

  直疝         27%(72/269)    30%(85/283)       0.724         0.395

  斜疝         73%(197/269)   70%(198/283)      0.724         0.395

注:疼痛、不适1指3月内,疼痛、不适2指3月后

表2. 2004年前后复发率的比较

2004年前      2004年后       X2 值         P

Bassini组        12.6%(16/127)  5.6%(8/142)     4.002         0.045

无张力修补组    5.3%(7/133)    0.7%(1/150)     3.878          0.049

X2 值            4.335             4.520

P  值            0.037            0.033

表3.费用和住院天数的比较

Bassini组      无张力修补组      t 值         P

住院天数(天)  7.6±1.2          4.5±2.2          20.361        0.0001

花费(元)     4518.0±510        6221.3±578       36.483        0.0001

 

3.      讨论

3.1 复发的问题

无张力修补方法和Bassini方法相比复发率低、恢复快,这已有定论。在此只讨论2004年前后两个时期的差别复发的原因。在2004年以前,我们对Bassini修补方法认识有误,尤其对Bassini法,当时只是强调疝囊高位结扎后,然后将联合肌腱缝合到腹股沟韧带3针,以加强腹股沟管后壁,以为这就是规范的Bassini术式。对腹股沟疝的解剖学病因认识不足,以为只是内、外环的宽大,没有认识到是整个耻骨肌孔的薄弱。现在,我们在疝囊高位结扎基础上,做内环成形,使内环缩小,然后将联合肌腱、腹横筋膜自内环口缝合到耻骨结节水平,最上面一针要使精索上移0.5~1cm,最下面一针内侧要缝到腹直肌前鞘或Henle韧带。

2004年前无张力修补方法复发率高的原因首先是手术不规范,该手术开展初期每个人的做法都完全不相同,可谓百花齐放。复发的原因与以下操作有关(1)网塞固定不恰当  这可引起网塞移位,甚至脱出。(2)网塞填塞位置不恰当  疝囊过于高位结扎后,致使腹膜紧张,网塞不容易置入,或者术中没有游离出足够的空间,使补片不到位、卷曲。(3)当疝囊过小时部分术者不寻找疝囊而直接将网塞填入内环口,这时如果再固定不确切,疝通路仍然存在,导致复发。(4)网片大小不合适  过小不能覆盖缺损,过大导致卷曲、变形等。(5)网片皱缩  椐报道目前应用的补片大约收缩30%~40%﹝2,3﹞,我们再次手术时发现所用网塞皱缩成直径2~3cm的团块,外面包绕纤维组织,形成补片瘤。

2004年后各种修补手术都要经过系统的培训,所以手术操作都是比较规范的,无张力修补的复发率由5.3%下降为0.7%,与国内外文献报道一致〔4,5〕。Bassini方法的复发率也由12.6%降为5.6%。可以看出造成差异的根本原因是手术者的技术水平或技巧,是对疝的成因和组织修补的理解程度。

3.2 真性复发和假性复发

真性复发是发生了和原来相同的疝,近期复发多是这种类型,主要是手术操作失误引起,缝合张力过大导致组织撕裂,或是修补的不恰当或不牢靠。假性复发严格讲不叫复发,在原发疝为斜疝时多见,该组病人中1年后复发21例,其中直疝16例,部分斜疝病人本身存在直疝三角的薄弱,甚至微小的直疝,术中只注重斜疝的修补,没有注意到直疝三角的薄弱,未加强该区域,在用补片修补时耻骨结节内上往往没有做确切的固定,或者所用补片太小,再加上补片的皱缩,没有完全覆盖缺损区域,造成复发。

3.3 术后疼痛、不适

手术后疼痛、不适不管是无张力修补方法和Bassini方法都存在。在Bassini修补方法,手术将不同组织缝合在一起,组织间有比较大的张力,这种疼痛主要是牵拉造成的,由于人体组织是有弹性的,可以自我调节,数月后会减轻或消失,该组病例中有2例病人长期疼痛,可能手术中损伤神经或将神经缝合在组织内。无张力修补时手术后部分患者有异物感、不适甚至疼痛,主要表现为补片的边缘、精索、阴囊、耻骨结节处皮肤等部位的放电样疼痛或某一动作时出现疼痛。初期发生率为18.0%(51/283),3月后为7.4%(21/283),半数以上患者症状消失。该组患者手术后运动量和程度较手术前下降,如果做相同的运动疼痛的发生率可能会更高。国外报道术后疼痛的发生率约为15%,其中部分为顽固性疼痛〔6〕。导致术后疼痛的主要与以下因素有关(1)结扎疝囊时位置过高,使腹膜紧张、受牵拉。(2)手术过程中损伤神经,神经瘤形成,补片卡压神经,补片收缩牵拉神经或组织。(3)固定补片如果缝在耻骨骨膜上,可刺激骨膜神经,造成疼痛。为避免术后疼痛,手术时要充分游离疝囊,但不要求高位结扎疝囊,大部分疝囊可以直接反转,大的疝囊横断后变成小疝囊再进行反转,网片不要展平,应呈穹隆状,避免收缩造成的牵拉。固定补片时不要缝在耻骨骨膜上。

3.4 手术后感染、阴囊水肿、积液

两组感染的发生率分别为感染0.4%(1/269)、0.7%(2/283),两者无差别。无张力修补的感染有两种表现,一种是早期感染,手术后5~7天刀口红肿,有渗出物,深部可达补片部位,经换药、引流可治愈。另一种为迟发性感染,手术后2~4周甚至更长,该组病例有1例1年后发生,表现为刀口红肿,有硬结,红肿范围较大,抗生素效果不明显,最后形成脓肿,切开引流后形成窦道,直达补片,经久不愈。这种感染需将补片取出才能愈合。该组2例属于后者,最长者换药5个月后仍不愈合,直至完全取出补片方才愈合。取出补片时见补片深面有粘稠的渗出物,无异味,补片与组织界限较清楚。这种感染发生率虽然低,却较为严重,处理棘手,有学者认为感染与用多股丝线有关,有没有组织不相容性因素需进一步探讨。Bassini方法的感染类似刀口脂肪液化,经换药很快愈合。阴囊水肿、积液两组的发生率相似,分别为0.7%(2/269)和1.1%(3/283),经穿刺抽吸后均在半年内消失。

3.5 费用和住院天数

    无张力修补组的花费高是因为用网片。Bassini组住院时间长是因为恢复较慢,病人疼痛和活动受限。

无张力修补在我们国家开展10余年,已经成为现代疝修补的金标准。但我们是发展中国家,部分地区实行单病种限价,以Bassini为主的传统方法仍有较大的应用空间,尤其在基层医院,这要求我们要充分掌握腹股沟区的解剖,学会规范的Bassini方法,选择好适应症,将复发率等并发症控制在可接受范围内。

 

参考文献

1.      马颂章 .中国无张力疝修补的历史回顾.北京:2007中国外科周暨第16届亚洲外科年会论文汇编。2007,56

2.      Amid PK,Lichtenstein IL.Long-term result and current status of the Lichtenstein open tension-free hrenioplasty.〔J〕Hernia, 1998,2:89-94

3.      Gai H.hernienoperation mach Lichtenstein.〔J〕Chir Praxis,1998,54:35-40

4.      Rutkow IM, Robbins AM. Mesh plug hernia repair a follow-up report. 〔J〕Surgery,1995,117:597-598

5.      Shulman AG,Amid PK,Lichtenstein IL. The plugrepair of 1402 recurrent inguinal hernias:20-year experience.〔J〕Arch Surg,1990,125:265-267

6.      Cunningham J,Temple WJ.Mitchell P,et al. Co-operative hernia study:pain in the postrepair patient.〔J〕Ann Surg 1996,224:598-602

石玉龙
石玉龙 主任医师
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