鼻窦炎、鼻息肉治疗及手术系列谈 （二、治疗和手术）

在本人对鼻窦炎、鼻息肉的诊疗过程中，发现很多患者对这一常见疾病的发病，治疗，手术有很多的不理解，再加上充斥网络及各种媒体广告的错误诱导，（大家随便百度就能看到，号称各种先进国家的先进技术，可以彻底切除鼻窦炎鼻息肉，无痛，快速，一次治愈等等）。所以很多患者不明所以，被蒙骗进行了本不该做的手术，不但不能解决问题，而且破坏了鼻窦的功能，出现更多的症状；或者在正规医院治疗后，不能得到足够的指导，所以不能很好的配合医生，完成对鼻窦炎的成功治疗。所以我希望在这里集中回答临床中常见问题，期望能将自己的知识分享给患者朋友们，期望他们能早日摆脱鼻窦炎的折磨。西京医院耳鼻喉科石照辉

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重点提示：

一、成功的鼻窦炎治疗建立在正确的诊断上，正确的诊断是指明确患者的症状和检查发现的鼻窦炎，鼻息肉的关系。如果判断失误，手术再漂亮，也是南辕北辙。

二、鼻窦炎，鼻息肉的治疗不是“一切了之”，必须要针对患者的发病机制的个性化的综合治疗方案。包括了长期的局部治疗和药物治疗。

三、鼻窦炎的手术虽然小（微创），但绝不是简单的手术。它是一个在人体中变异最多（没有之一）的器官里，进行的需要重建鼻窦功能的手术，需要术者具有丰富的鼻内镜手术经验，精细的操作技巧以及对于鼻窦解剖结构的深刻理解和认识。

问题1、如何治疗鼻窦炎、鼻息肉呢？

由于鼻窦炎是炎性疾病，很多鼻窦炎的发病并不是窦口的阻塞和感染引起，所以药物治疗仍然是最主要的治疗方式之一，确诊鼻窦炎后应该首先分析，第一患者的症状是什么？第二患者的症状和鼻窦炎的关系？第三引起鼻窦炎的病因及伴发的疾病。如果确定患者目前的症状与鼻窦炎相关，那么就要对鼻窦炎进行合适的治疗。首先需要恰当的药物治疗，这样的好处是，部分鼻窦炎尤其是急性鼻窦炎，经药物治疗后可以明显改善甚至治愈，这样可缩小手术的范围，损伤，减轻术后反应，缩短术后恢复时间。药物治疗包括局部治疗和全身药物治疗。局部药物治疗是主要的治疗方式之一，而其中鼻腔冲洗和鼻喷激素是已经被全世界证明和推荐的有效的鼻窦炎治疗药物。遗憾的是，有部分患者在正规治疗后仍然需要接受手术。

问题2、鼻窦炎手术怎么做？它是一个小手术吗？

鼻窦炎手术与常规的炎症手术不同，比如阑尾炎，胆囊炎，或者扁桃体炎，甚至炎症后截肢的手术，这类手术叫做根治性手术，也就是说，将炎症病变的器官全部切除，达到根治的效果，优点是术后不会复发，但缺点显而易见，将我们的病变器官也一并切除，所以仅仅适合于“不重要器官”的炎症手术。但是这个不重要也是打了引号的，为什么呢，也许我们目前认为不重要器官，在将来随着医学的进步，也会发现他其实对我们身体具有某一重要的作用。由于对我们病变器官的永久性破坏，所以根治性手术的使用越来越严格。

鼻窦炎手术目前应用最多的是功能性内窥镜手术，所以与根治性手术相反，他的目的并不是将鼻窦完全切除，而是切除鼻息肉和不可逆的病变黏膜，扩大鼻窦的自然引流窦口，改善鼻窦通气和引流，并尽量保留正常的黏膜。手术目的是为之后的药物治疗创造条件。所以鼻窦手术虽然微创，但是并不简单，如何在保护正常黏膜的情况下彻底开放病变的鼻窦？哪些鼻窦是需要开放的鼻窦？如何在术中判断这些鼻窦的解剖位置？这些问题都是决定鼻窦炎手术效果的重要问题。它需要术者具有丰富的鼻内镜手术经验，精细的操作技巧以及对于鼻窦解剖结构的深刻理解和认识。

鼻窦手术目前主要使用内镜完成，由于鼻窦的解剖特点，这种手术与我们传统的手术不同，比如我们颈部手术，腹部手术等等，这些手术都有恒定的解剖标志，比如各种肌肉，血管和神经，我们只需要术前根据肿物的部位，对周围解剖结构的关系做了解，按照解剖层次手术即可，相对而言易于理解和学习。而鼻窦手术却与此不同。

原因如下：1、鼻窦是随着气化的过程发育而成，上颌，筛，额，蝶窦的分类只是按照鼻窦的骨来源分类，而事实上在一侧鼻窦就是由至少10-15个气房或隐窝构成，这些气房和隐窝之间在气化的过程中也会相互竞争，它们的引流通道并不是独立存在的，而是相互联系，而且从而使它们的引流通道发生了各种各样的变异。如果我们没有在术前和术中准确的判断，手术的过程中会损伤正常的引流通道，或者残余开放不全的气房，这些都是导致鼻窦炎术后效果不佳的原因之一。（举例来说就像规定了你可以在眼眶和颅底之间盖房子，但是房子怎么盖，盖几层，每层几间房，楼道和门开到哪里却没有规定，自由发挥，谁本事大，谁的房屋面积大。而现在却要求医生去给每个房间打扫卫生，还不能损伤房屋结构，就类似于走迷宫一样。每个气房相互连接，都很类似，而且很小，加上炎症影响，很容易就会迷路，而一旦判断失误，就会进入眼眶和颅内，造成灾难性的后果。）2、鼻窦位于眼眶，颅底围成的间隙。在蝶窦和后筛两侧还有颈内动脉和视神经，这些重要结构的损伤都有可能给患者带来灾难性的并发症。这方面的教训仍有报道，是应该绝对避免的。鼻窦手术就像清理一个位于眼眶颅底与口腔之间的一个迷宫，而你在进入这个迷宫之前，根本不知道这个迷宫是什么样的结构。

所以鼻窦手术是微创手术，但绝不是一个简单的手术，他要求医生不但具有系统的鼻窦炎诊断治疗的知识，还要求术者经过长期的专科操作和解剖训练以及阅片训练，非常熟悉鼻窦的解剖及其不同的变异，并具备从CT上重建患者个性化的鼻窦解剖和术中辨认这种解剖的能力，对于鼻内镜手术医生来说，提出了很高的要求，这点是与其他手术最大的不同。也应该是一个优秀鼻内镜外科医生必备的素质。

除此之外，鼻窦炎手术类型还有鼻窦球囊扩张术，简单理解就是使用球囊扩张鼻窦窦口，适用于炎症局限的额窦，蝶窦手术，上颌窦手术。但正如我之前介绍的鼻窦炎的发病窦口阻塞只是其中原因之一，所以应用有严格的适应症。

此外一部分患者也需要接受鼻窦根治手术，也就是几乎切掉所有的鼻窦粘膜，去除部分骨壁，广泛的扩大窦口引流，适合于多次复发的，或者具有明显的全身因素的鼻窦炎手术，也有极为严格的手术适应症。