椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症之入路选择

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，对患者的工作及生活造成严重的困扰。目前主要手术治疗方式有开放手术和微创手术。

传统开放式手术虽然减压彻底，但是有着不可避免的创伤大、出血多、术后恢复时间长等缺点。

而微创手术随着近年来的快速发展以及医生们对于微创技术的熟练掌握，对于合理的适应症能够达到与开放手术同样的效果，并且具有创伤小，组织损伤小，术后恢复快的明显优势。其中经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)自Yeung和Hoogland等开展以来，目前已在国内外脊柱外科的治疗中获得了广泛的应用并取得了良好的临床效果。而保证良好的临床效果最直接的因素就是彻底的减压，那么准确的选择手术入路就显得尤为重要。本文将对目前应用较多的手术入路做一总结，汇报如下。

一、YESS入路

众所周知，早在1991年Kambin提出“Kambin三角”的概念并明确指出该三角是进行椎间孔镜手术的“安全三角区”，直到现在这依然是腰椎内镜手术的重要解剖基础。而后，1997年Yeung等在前人的理论研究基础之上发明了一种新的内镜系统，即YESS(yeung endoscopic spine system)系统，这是脊柱内镜技术的里程碑，它标志着经皮椎间孔镜技术走向成熟。它的同轴内镜操作系统设计可以使术者经椎间孔Kambin三角区穿刺直接到达椎间盘内，而后便可安全的在内镜辅助下由内向外经单通道完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，也就是所谓的“盘内技术”或“inside-out”技术。

针对YESS技术特点，它的优点如下：

（1）容易掌握，YESS技术操作相对简单；

（2）安全性高，不易损伤椎管内血管、硬膜及神经根；

（3）不影响腰椎稳定性，避免损伤椎旁肌，保留椎板和关节突关节。但YESS技术本身也同时存在着缺陷，如适应证相对狭窄，YESS技术属于间接减压方式，适用于椎管内的包含型突出、部分后纵韧带下型、椎间孔型和极外侧型椎间盘突出，但是难以处理脱出和游离的椎间盘组织，对中央椎管和侧隐窝区域以及对高髂嵴和椎间孔狭窄的L5S1椎间盘突出更是极难处理。另外有文献报道YESS手术导致神经根支配区痛觉过敏和感觉异常的发生率高低5%-15%。其中日光灼烧综合征是个不可忽视的原因，由于出口神经根走形于椎间孔上部，故在进行手术操作时需谨慎小心，避免工作套筒挤压视野外的出口神经根，术中尽量在局麻下操作并注意多询问患者疼痛感受，一旦出现患肢神经根性疼痛和麻木，应立即停止操作，改变穿刺或者置管角度。术中射频的直接刺激及其副产物和热量对神经也可造成损伤，所以术中于神经周围操作较频繁时应加快水流速度，避免副产物和热量聚积。

二、Tessys入路

如前所述，YESS系统由于受到穿刺角度的限制，难以到达一些区域并进行有效完整切除，TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)系统便应运而生了，该系统由Hoogland教授等人于2006年发明，其主要区别在于通过不同直径的环锯将椎间孔逐级扩大成形，有效地切除部分下位椎体的上关节突前下缘骨质结构提供安全的内镜通路，工作管道可以直达椎管内，内窥镜直视下可到达硬膜前间隙，充分暴露神经及突出椎间盘组织并进行减压，故又被称为“盘外技术”或“outside-in”技术。依靠TESSYS技术穿刺置管特点，在扩大椎间孔的基础上，它更适用于中央型、旁中央型椎间盘突出，对于游离的椎间盘组织能够直接取出。此外，TESSYS技术对于治疗椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄也更有效。

在并发症方面，与YESS技术相比TESSYS的工作管道放置过程不直接经过Kambin三角进入椎间盘内，而是经过扩大后的椎间孔进入椎管，所以从穿刺路径来看TESSYS技术降低了穿刺置管过程中出口神经根和背根神经节损伤的风险。但是，该技术由于操作难度较高、学习曲线较长，依然避免不了易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点。所以还是要通过把握好各个环节的技术细节来降低手术风险，其中关键的椎间孔成形需要注意以下几点:

(1)麻醉时关节突和椎间孔区采用体积分数为0.5％的利多卡因，注射量控制在1-2 ml，在缓解椎间孔成形期疼痛的同时避免神经根完全阻滞;

(2)注意控制使用环锯力度，避免突破最后一层骨皮质后由于惯性导致锯齿损伤硬膜，建议早期做椎间孔成形时要在X线下严密监控环锯磨除过程。正位X线上、下椎弓根内缘连线且侧位X线下位椎体后缘是个关键节点，表明环锯已接近或进入椎管。此时需暂停操作，以骨锤轻轻击打环锯尾部，一旦有落空感应立刻停止操作;

(3)在成形过程中，左手要扶稳把控方向，避免环锯发生漂移。

三、椎板间入路

经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID）由德国的Ruetten医生在2005年最先报道。该技术最初主要应用于高髂嵴和L5横突肥大及其他原因造成后外侧穿刺置管困难的L5/S1椎间盘突出和脱出患者。近年来随着国内医生对该技术的掌握日渐娴熟，部分医生已将该技术应用扩展到上位腰椎节段。椎板间入路有它独特的优点：

（1）穿刺定位放置工作通道快捷，术中放射线透视次数少；

（2）手术入路及视角对脊柱外科医生更为熟悉；

（3）硬膜囊、神经根等重要结构镜下辨识度高，增加安全性。此外，对于腋下型腰椎间盘突出症椎板间入路更是有着明显的优势，尤其是L5/S1节段。S1神经根在L5/S1椎间隙水平已经发出，所以腋下型椎间盘突出在L5/S1节段较为常见。此时S1神经根位于突出物的外侧，后外侧入路穿刺路径易造成神经损伤，而椎板间入路可在神经根及硬膜囊之间更自由的操作且可在完全直视下对中央和旁中央的突出或脱出椎间盘进行彻底切除。

当然椎板间入路也存在着明显的缺点：

（1）需要切开黄韧带并且牵拉遮挡神经根和硬膜囊，对椎管内干扰较大，易引起椎管内粘连；

（2）术中牵拉遮挡操作易损伤神经根和硬膜囊，例如对于中央型的腰椎间盘突出，若采用椎板间入路工作管道常需经神经根腋部或加大内倾角度到达病灶，难免会增加硬膜撕裂的风险。我院曾有一椎板间入路造成神经根袖撕裂伴神经根疝的病例，之后二次手术修补硬膜尤其神经根袖部位甚是繁琐，若损伤在硬膜腹侧更是难上加难；

（3）后外侧入路一般选择局部麻醉便可完成手术，术中通过与患者的实时沟通及患者自身反应来保障患者的生命安全及神经安全。而椎板间入路对于椎管内干扰较大，有时可引起剧烈疼痛，局麻难以维持，所以在选择麻醉方案时常常不得不被动选择局部麻醉联合强化麻醉，而强化麻醉用药大部分具有呼吸抑制作用且患者均采取俯卧位，术中出现呼吸抑制隐患较大，一旦发现难以及时有效地进行气管插管。所以一部分医生在行椎板间入路时直接选择全身麻醉，手术安全性更加依赖于医生操作的熟练度，额外增加了医源性损伤神经的风险。此外，全身麻醉术后增加了麻醉苏醒恢复期，相应也会延长患者卧床时间，与当下快速康复外科理念不符。

四、经椎弓根入路

经椎弓根入路的侧路内镜治疗方法国内报道少见，对于椎板间隙及椎间孔均狭小病例，可以尝试经椎弓根入路，扩大骨性工作空间后直接减压，但摘除移位髓核后处理椎间隙难度较大，应用动力磨钻系统有一定的风险性。我们通过镜下磨钻监视下有限磨除部分下位椎弓根上切迹，重点磨除内侧结构，扩大了工作管道置入的空间，使得内窥镜进入到其他技术无法达到的区域，直接面对突出病损及受压神经根，摘除突出髓核后可有效松解受压神经根，避免了突出物的残留。但该区域神经根缺乏黄韧带及脂肪的保护，动力磨钻的直接操作具有一定的风险，需要具有较为熟练的操作能力，不慎损伤神经根可能会带来灾难性的结果。我们体会将磨钻先抵在欲磨除骨质上再进行动力磨除，始终在骨性结构上操作会降低风险，内壁可保留薄层骨质，最后用咬骨钳咬除或镜下环锯徒手切除，可以降低损伤神经根的风险。通过对经椎弓根入路术后CT测量椎弓根上切迹磨除的高度在3-5mm，最大宽度8mm左右，虽然术中及随访中没有出现骨折现象，但远期风险需长期观察。

文中手绘图片来自北京市海淀医院左如俊医生及袁帅医生