肺癌需要化疗吗？化疗的价值有多大？化疗的副作用怎么处理？

下面为转自 李醒亚 教授在好大夫在线的内容：

肺癌化疗，患者和家属的“要知道”和“应该做”

发表者：李醒亚

转自：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lixingya_1667645549.htm

2014-8-6，“肺癌多学科会诊”专家在郑大一附院开展患者教育，以下为本次讲座的幻灯稿（有删改）。本次讲者为郑州大学第一附属医院肿瘤科 李醒亚教授。

公共微信：“肿瘤多学科会诊”，微信号：“feiaihuizhen”

一、肺癌的分类

40年前把肺癌分为小细胞癌和非小细胞肺癌两大类。

非小细胞肺癌又细分为：

√腺癌（腺字是日本汉字，本意是肉上的泉，腺体组织的癌变被称为腺癌）；

√鳞癌（气管粘膜的复层柱状上皮被鱼鳞样上皮组织取代，癌变后称之为鳞癌）；

√大细胞癌；

√其他。

二、肺癌的分期

1.非小细胞肺癌分为4个期别：

√Ⅰ期：早期

√Ⅱ期：早期

√Ⅲ期：局部晚期，中期

√Ⅳ期：晚期

2.小细胞肺癌分2个期别：

√局限期

√广泛期

三、化疗适应范围：

1.所有的小细胞肺癌；

2.大多数非小细胞肺癌手术后，称为“辅助化疗”；

3.少数非小细胞肺癌术前，称为“新辅助化疗”；

4. III期(局部进展期，中期)与放疗联合，同期或先后；

5. IV期（晚期，有转移），50%以上诊断时已有转移；

6.相当比例术后或放疗后复发，复发后多需要化疗。

四、小细胞肺癌分期和治疗原则

1.局限期（相当于非小细胞肺的I-III期）

定义：病变局限，一个照射野能包括

治疗：同步放疗+化疗

2.广泛期（相当于非小细胞肺癌的IV期）：

定义：病变范围广，一个照射野不能包括、或已发生远处转移

治疗：化疗为主，个别可酌情加放疗

3.临床上常见的失误和存在的问题

√手术治疗：除只有极少数可以完全切除外，绝大多数应该接受化疗和放疗；

√没有及时进行放疗，未做预防性脑照射。综合治疗至关重要，直接影响疗效和生存；

√选择的化疗方案不合适。

五、小细胞肺癌化疗常用药物

1.常用：顺铂，卡铂，依托泊苷（VP-16），伊立替康（CPT-11）；

2.其他：CAV方案（阿霉素-环磷酰胺-长春花碱），异环磷酰胺，洛铂，多西他赛。

六、非小细胞肺癌的化疗

1.术后的辅助化疗，目的是消灭残留的肿瘤和微小转移灶，能使5年生存率提高5%；

2.术前的新辅助化疗，以利于手术充分切除肿瘤；

3.中期（局部进展期）患者，与放疗联合，能够明显提高放疗效果。同期（同步）常用方案：顺铂+VP16；卡铂+紫杉醇等；

4.有转移，不适合手术或根治性放疗的患者：

√治疗目的：控制症状，提高生活质量,争取延长生存；

√常用药物：铂类，紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，培美曲塞等；

√常用方案：铂类+其他一种上述药物，不含铂的二药方案，单药；

√维持化疗：常用药物有培美曲塞，其他有多西他赛和吉西他滨；

√二线化疗：常用药物有培美曲塞、多西他赛和吉西他滨。

七、目前化疗存在的问题

1.患者和一部分医务工作者对化疗仍存在偏见和误解，这有其历史的原因，1990年以后肿瘤科才在国内大医院建立和发展起来，它是一个年轻、发展中的学科。过去因“老式”化疗药物不良反应重、缺乏有效的对抗化疗不良反应的药物、医生临床经验整体匮乏等，造成了化疗的疗效较差而不良反应较重，从而给社会造成了“集体心理创伤”；

2.部分医生不很明确治疗目的和预期效果，缺乏大局观。治疗上只会“进”（化疗没完没了），而不会“停”（化疗假期）、不会“让”（因过度化疗而影响其他治疗）、不会“退”（减量、单药、分次给药）；

3.过度治疗，是一个时代的错误；

4.不能与放疗、靶向治疗等其他方法有机结合，有不少单位仍没有开展放疗、消融治疗等。有条件的单位也常常因为没有开展多学科协作，本位主义严重，治疗方法单一，或没有及早联合其他治疗手段，效果难以提高；

5.医疗保险中存在的问题，有些重要的抗肿瘤药物还未列入报销目录，而有相当一部分疗效不明确的中成药和免疫制剂却充斥目录；

6.不良反应的防治没有得到足重视，用药不得当。如止呕药用量大于推荐，导泻药没有常规用。有些防治化疗反应的药物本身有不良反应，如地塞米松（常与止呕药联用）引起的失眠、呃逆和血糖升高，胃复安（治疗恶心呕吐的常用药物）引起的各种不适。

八、不良反应的防治

1.消化道反应

√恶心呕吐：已有相应的防治药物，能有效控制急性消化道反应，但化疗结束24小时后的迟发性消化道反应成为主要问题。在饮食方面注意清淡、少量多餐等；

√大便干结：格拉司琼、托烷司琼等预防化疗呕吐类药物（5-HT3拮抗剂）能抑制肠道运动，常需要联用温和的导泻药物如“果导片”、“芦荟胶囊”等来防治大便干结。多进粗纤维的食物常有帮助。

2.骨髓抑制：

√白细胞减少：大多数化疗药物会引起，III度以上白细胞减少出现后，下一个周期减量。可用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）促进骨髓生成中性粒细胞。IV度抑制（白细胞数总数在1000以下）时考虑口服抗菌药物，警惕感染（会引起发热）；

√血小板减少：吉西他滨和洛铂等容易引起血小板减少，虽然多数情况是有惊无险，但却会严重影响整体治疗计划的执行。常用的升高血小板的药物有白细胞介素11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）；

√贫血：肿瘤本身和化疗都可引起贫血，严重贫血会引起明显的乏力和呼吸困难等。当血红蛋白低于9g/dl时可给输注红细胞。目前不再主张使用促红细胞生成素（EPO）；

3.脱发：

紫杉醇、多西他赛、依托泊苷和长春瑞滨等会引起严重脱发，其他治疗肺癌的化疗药物很少引起、或只引起轻度脱发。绝大多数人会在化疗停止后重新长出新发。建议在化疗前就准备好适合自己的假发以备后用；

4.乏力：

肿瘤本身和化疗都会引起，化疗造成的恶心、呕吐、食欲不振、贫血等也会间接引起乏力。除控制原因外，口服肾上腺糖皮质激素如强的松或地塞米松等能减轻乏力。

九、化疗周期数

1.辅助化疗：4个周期，建议用顺铂为基础的方案；

2.中期（局部进展期）患者的同步化放疗，化疗方案多为4个周期，不再主张结束后开展巩固化疗；

3.晚期患者化疗：4-6个周期，多化疗不多受益。但4周期化疗有效或稳定者主张维持化疗；

维持治疗：化疗药物有培美曲塞和吉西他滨。也有用EGFR-TKI类靶向药（如易瑞沙、凯美纳、特罗凯）做存在EGFR敏感突变患者的维持治疗。

4.关于“生命不息，化疗不止”：

√对部分患者确有必要：一则是在少部分患者，化疗能有效控制症状、耐药出现较晚且对化疗耐受良好。二则是维持化疗让部分人疗效提高、生存延长，并已经被大家所接受（写入NCCN指南）；

√过度治疗：在患者有治疗愿望时，医生也乐意给予价值不明或得不偿失的化疗和辅助治疗；

√目前的无奈：晚期患者缺乏有效方法和药物，疾病缓解后不久又会加重，反复化疗也是无奈之举；

√部分规模小、肿瘤专业滞后的医院，因没有放疗、消融治疗设备和人才，化疗成为他们治疗晚期转移肿瘤的主要或唯一手段。

十、疗效评价

1.传统的方法

√WHO方法，测量肿瘤的最长径和与其垂直的短径，比较治疗前后两径之积的差别，现不再使用这种方法。

√RECIST标准：比较治疗前后几个主要可测量瘤灶的最长径之和，缩小30%以上为有效，增加20%以上为进展，两者之间为稳定。这种方法有其局限性。

2.动态比较升高的肿瘤标志物（CEA，CA125，Cyfra21-1等），能够有效帮助判断疾病的变化，目前还没有引起大多数医生的重视。约有60%左右的肺腺癌患者有肿瘤标志物的升高。

3.根据患者症状和生活质量：当肿瘤负荷下降、肿瘤引起的全身性改变（炎症反应、恶液质）减轻后，肿瘤相关的症状会有所减轻且生活质量提高；当治疗无效时，随着疾病进展而引起症状加重、生活质量和体能下降。但应注意：当有合并症和并发症时会影响对疗效的评价。

十一、患者和家属的“应该做”

上面讲的基本是肺癌化疗的基本知识，属于“要知道”的范畴，下面着重谈“应该做”：

1.影像检查的胶片按时间顺序排列，化验结果（特别是异常的）按时间顺序排列，或列成表格；

2.记录和整理诊断和治疗经过、所用药物及疗效、疾病转归的时间，记录历次治疗过程中标志物的变化数值；

3.多方了解治疗方案，作出自己的判断和决策，选择合适的医院、专业和医生；

4.熟悉并掌握一些细节的应对和处理办法：每次化疗前中后的处理，静脉置管的维持，止痛药的按时使用，化疗期间口服导泻药以防大便干结；

5.对各种广告要有警惕性，有一定的甄别是非的能力,敢于对不合理的诊断和治疗意见或安排说“不”；

6. 了解并熟悉转诊和报销等手续的办理，学习报销和优惠的相关政策；

7. 处理好与医护人员的关系。注意交通和财产安全，医院也是小偷经常光顾的地方；

8.正确理性面对人生、疾病、死亡，加强个人修养，重视宗教对心理/心灵的正面作用。

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河南省肺癌多学科会诊

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肺癌患者教育和专家咨询

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