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石国栋 三甲
石国栋 副主任医师
上海市公共卫生临床中心 疼痛科及康复医学科

全面了解腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症:

是较为常见的疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4/5、腰5骶1发病率最高,约占95%。上海市公共卫生临床中心疼痛科及康复医学科石国栋

病因:

(一)基本病因:

1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素:髓核的退变主要表现为含水量的降低,并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

2.损伤:长期反复的外力造成轻微损害,加重了退变的程度。

3.椎间盘自身解剖因素的弱点:椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环,修复能力差。在上述因素作用的基础上,某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素,即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环,造成髓核突出。

4.遗传因素:腰椎间盘突出症有家族性发病的报道,有色人种本症发病率低。

5.腰骶先天异常:包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变,从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

(二)诱发因素:

在椎间盘退行性变的基础上,某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

临床分型及病理:

从病理变化及CT、MRI表现,结合治疗方法可作以下分型。

1.膨出型:纤维环部分破裂,而表层尚完整,此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起,但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型:纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状,常需手术治疗。

3.脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状,还容易导致马尾神经症状,非手术治疗往往无效。

4.Schmorl结节:髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内,一般仅有腰痛,无神经根症状,多不需要手术治疗。

临床表现:

(一)临床症状:

1.障碍,会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状,临1.腰痛:是大多数患者最先出现的症状,发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激,经窦椎神经而产生下腰部感应痛,有时可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛:虽然高位腰椎间盘突出(腰2~3、腰3~4)可以引起股神经痛,但临床少见,不足5%。绝大多数患者是腰4~5、腰5~骶1间隙突出,表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛,在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三:①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症;②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进一步加重水肿,使得对疼痛的敏感性增高;③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连,互为加重因素。

3.马尾神经症状:向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经,其主要表现为大、小便床上少见。

(二)腰椎间盘突出症的体征:

1.一般体征

(1)腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲。

(2)腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限,急性期尤为明显,其中以前屈受限最明显,因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位,并增加对受压神经根的牵拉。

(3)压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致,80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处,可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

2.特殊体征

(1)直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度,下肢抬高到60°~70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动屈曲患侧踝关节,再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大,抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。

(2)股神经牵拉试验 患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰2~3和腰3~4椎间盘突出的患者。

3.神经系统表现

(1)感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。

(2)肌力下降 70%~75%患者出现肌力下降,腰5神经根受累时,踝及趾背伸力下降,骶1神经根受累时,趾及足跖屈力下降。

(3)反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

辅助检查:

1.腰椎X线平片:单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出,但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变,是一种间接的提示,部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外,X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要的鉴别诊断意义。

2.CT检查:可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况,对本病有较大的诊断价值,目前已普遍采用。

3.磁共振(MRI)检查:MRI无放射性损害,对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变,并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系,另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。

4.其他:电生理检查(肌电图、神经传导速度与诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病,起到鉴别诊断作用。

椎间盘突出治疗体系:

阶梯治疗方案:

一、无创治疗:牵引、理疗、中药、西药推拿和按摩

二、微创治疗:

(一)射频、臭氧、髓核化学溶解法及椎管内注 射等方法。

(二)椎间盘后路镜、椎间孔镜。

三、椎间盘切除(融合)手术治疗。

牵引治疗:

牵引治疗原理:根据研究表明,腰椎间隙在牵引后较牵引前增宽1.5~2.5mm,椎间隙的增宽可使其内成为负压,加之后纵韧带的紧张,有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大,关节突关节的拉开,使椎间孔恢复正常的外形,从而解除对神经根的挤压。牵引还可使腰椎得到充分的休息,减少运动的刺激,有利于组织充血、水肿的吸收、消退,还可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力。

椎间盘突出射频消融术:

椎间盘突出射频(radiofrequency RF)治疗技术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波,使局部组织产生局部高温,起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用,从而治疗椎间盘突出的技术,因此被又称之为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频消融。射频治疗治疗过程是在C型臂引导下精确定位,在数字减影下进行时时检测,直接作用在病变的椎间盘上,数据精确到1mm以下,全程操作可视,不会伤及周围正常的组织器官及神经,射频温度可控,确保了治疗前后的安全,一般不感染,不存在热损伤。穿刺针仅有0.7毫米(和输液针头一样细),不开刀,无出血,术后不影响脊柱的稳定性,危险小,恢复快。

椎间盘镜(后路椎间盘镜):

椎间盘镜(MicroEndo Disc System)是目前国际上较先进的其中一种脊柱外科微创手术方式。该系统将先进的科技和临床完美结合,为患者提供了一种损伤低、疗程短、安全可靠的治疗方法。可除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素,从而获得根治的疗效。本系统具有高度清晰的观察性能、灵活稳定的固定装置和精心设计的手术器械,便于医生顺利、高效地开展治疗。现在,不仅可以治疗腰椎间盘突出症,还可以治疗侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭。

椎间孔镜技术:

椎间孔镜技术是应用医用内窥镜在患者局部麻醉、意识清醒的状态下,通过微小的组织创伤,侧路经椎间孔安全三角区利用环踞打磨小关节突,突破纤维环进入椎间盘建立一个摘取髓核的工作通道,然后利用细小的髓核钳和双极射频 的可弯曲电极在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融(腰5骶1中央型、旁中央型突出,须通过后路咬除椎板和黄韧带通过椎板间隙进入椎间盘摘取髓核)从而达到治疗椎间盘突出的目的,这一技术的出现使得椎间盘突出症的实质性治疗进入了微创时代。

椎间孔镜技术----最小创伤的实质性治疗手段:

1、安全性高:局部麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经及血管,基本不出血,手术视野清晰,有效避免误操作的风险。

2、超微创:皮肤切口仅为6mm左右,出血极少,手术时间短,术后几乎不留疤痕,符合美学观点。

3、精准:侧方入路,避免后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性几乎无影响。

4、可视化操作:在内窥镜直视下可以清楚地看到突出的髓核和神经根、硬膜囊和增生的骨组织等。

5、康复快:手术时间较短,术后即可下地活动,住院时间约3-5天,平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。

6、适应症广:可摘除大多数类型椎间盘突出及脱出,能处理椎间孔狭窄及部分椎管狭窄。

7、疗效满意度高:术后立即缓解疼痛等症状,大小便可以自理,护理简单。国际化的理念指导康复,术后早日恢复正常生活和工作。

椎间盘突出症预防:

腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致,积累伤又会加重椎间盘的退变,因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿,睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度,定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练,增加脊柱的内在稳定性,长期使用腰围者,尤其需要注意腰背肌锻炼,以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对腰椎间盘后方的压力。

石国栋
石国栋 副主任医师
上海市公共卫生临床中心 疼痛科及康复医学科
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