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吉炜 三甲
吉炜 主治医师
上海儿童医学中心 心内科

要安装心脏起搏器怎么办?(纯文字版)

有部分患儿家属被告知需要安装心脏起搏器,顿时会让家属无所适从,忧心忡忡。这里讲一下儿童心脏永久起搏器植入术是怎么回事?为什么要植入起搏器和手术大概是怎么做的?做完有哪些注意事项?

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心脏的工作模式

心脏通过延伸和发出去的血管在体内连接每一个器官,通过心脏的舒张回收血液,然后通过心脏的收缩搏出血液,从此将血液里面的氧气、能量物质和其他营养成分输送到全身每一个器官每一个细胞。人体任何组织器官都不能耐受缺血缺氧,否则轻则造成脏器功能受损伤,严重的会造成器官衰竭甚至死亡。人在夜间睡眠的时候大脑、四肢在休息,然而即使深睡眠,心脏仍然在持续跳动。每个人从出生到终老,心脏是永不停跳的,一直在工作。

心脏的跳动频率不能过快和过慢,波动在一定的合理区间,比如成人波动在60-100次/分,儿童波动范围跟年龄有关,比如新生儿可以在90-160次/分。心率过快会导致血流搏出效能下降,过慢也会导致全身器官血液灌注不足,过快和过慢都可导致急性血流动力学障碍,即大脑和其他脏器没有血液灌注或者低灌注,可造成晕厥(阿斯发作),如心律异常格外严重且未能恢复的,有猝死风险。

心脏是个心肌电活动(心脏跳动指令)控制的一个器官,跳动指令是从窦房结开始的。窦房结将跳动的指令沿心脏传导系统经过心房,在房室结短暂停留后通过心室的左右束支传给两个心室,从而使心房/心室和谐有序的收缩跳动。

心脏起搏器是什么?

如果将人体比作汽车的话,心脏就是汽车的发动机,为各个部位零件提供动力。那么控制心脏跳动的指令系统就是汽车的行车电脑,心肌电活动指令根据身体是运动状态还是休息状态调节心脏跳动的频率快或者慢,就好比如汽车的电脑指挥发动机在加速、减速时调整发动机转动的圈速高或者低。但是植入心脏起搏器不是植入心脏器官,不能推动和代替心脏跳动,是在心脏跳动指令缺乏时提供合理的心肌电活动指令,从而让心脏知道每分钟该跳多少下,一些双腔起搏器甚至可以指导心脏什么时候该跳的快一些,什么时候该跳的慢一些。总结一下就是心脏起搏器植入不是植入一个机器代替或者推动心脏作舒张/收缩的跳动,是植入的机器智能的根据人体和医生设置情况指挥心脏跳动。

心脏跳的过快和过慢属于心律失常,分别是心动过速和心动过缓,永久起搏器植入是针对符合指证的各类心动过缓的一个关键的治疗方案。临床上不是所有的心动过缓都需要植入起搏器,而且永久起搏器植入具有严格的医学指证,通俗的说法是达到相应的标准,应该植入起搏器才能手术或具有手术依据。常见的心率稍慢或者不是很慢的窦性心动过缓,一度、二度房室传导阻滞通常不需要植入起搏器,随访观察即可。

需要行心脏起搏器植入的儿童大概是以下几个方面,1)房室传导阻滞、显著窦性心动过缓为症状性,且不可逆;2)心动过缓可造成急性血流动力学障碍(晕厥);3)Ⅱ度以上房室传导阻滞为心脏手术后,且不可逆;4)房室传导阻滞、病态窦房结综合征(窦性)虽然没有症状,没有急性血流动力学障碍,但是心脏超声、心电图 、动态心电图相关指标达到起搏器植入标准,比如心脏超声发现左室舒张末直径明显增大,提示心脏结构功能代偿负荷明显增大,再比如动态心电图提示平均心率过低,或者两次心跳之间的时间(RR间期)过长,这些情况仍然需要起搏器植入。关于起搏器植入指证具体可参考我其他帖子内容。

心脏起搏器植入手术大概怎么做?

传统意义上的,或者为最广泛的情况下,永久起搏器植入是心内科开展的经静脉途径心内膜起搏器植入。说起来有点拗口,分解开来讲呢,是通过血管穿刺,通常选用锁骨下静脉穿刺,通过穿刺的地方将电极送入右房右室,拧入右房右室的心肌组织,然后穿刺处将皮下组织稍微分离出一个小空腔也就是囊袋,将小型起搏器放入这个囊袋,电极与起搏器相连,最后缝合皮下组织及皮肤,即可。整个手术过程相对比较简单,手术时间大约1-2小时(根据起搏器类型),总体创伤不大,属于微创手术范畴。

对于符合手术指证的患儿,永久起搏器植入能够显著的改善命运和疾病转归,是人类医学史上最重要的技术革新和运用之一。但是手术总是有相应的并发症和风险,好在乎1)总体并发症发生概率较小,以起搏器囊袋感染为例,其发生概率大概在1-4%左右;2)与起搏器植入的获益相比,风险和并发症处于低位。由于植入人群的差异,对于儿童来说永久起搏器植入并发症最严重和最值得重视的是起搏器囊袋感染,其一旦发生几乎要接受起搏器周围清创、起搏器移除、电极拔除、换部位重新植入等多重手术,且花费巨大及具有一定生命危险。因此儿童永久起搏器植入应该在手术数量上规模,技术团队力量强大,相关学科支撑配套到位的医院或医学中心进行。上海儿童医学中心作为国内儿童起搏器植入手术最多的医院之一,愿意为心动过缓患儿提供精致的解决方案。

手术后有哪些注意事项?

儿童永久起搏器植入回家后可以常规上学和体育锻炼,但是植入后1-2年避免过于剧烈的运动和竞技体育训练。此外有以下注意事项:1)务必按出院要求回去后作好伤口的护理和观察,根据不同的年龄情况作出短期的活动限制;2)按出院要求到时间随访,调节参数、观察心率/心律,心功能,定期评估剩余电池电量;3)起搏器植入后不是一劳永逸的,会有电池用完需要重新手术更换起搏器的,其电池根据病情使用年限是不一样的,常规来讲单腔起搏器可使用5-10年不等,双腔起搏器可使用6-15年不等。

展望未来,虽然永久起搏器植入术是一项有创伤且具有一定并发症和手术风险的手术,但总体创伤较小、并发症发生概率较低,且对符合植入指证的患儿而言,这项手术能极大的改善孩子的预后转归。植入术后休养一段时间后可以常规参加学习、考试、体育锻炼(过于剧烈的运动除外),如果脏器功能都正常,长大后可在办公室上班,可以做医生及其他工作,已有公开报道多国政要都安装过心脏起搏器(前意大利总统、美国副总统等)。

因此,对广大即将或者安装过心脏起搏器的患儿而言,对你们最重要的是乐观、开朗,对此后的人生充满信心,对自己充满信心,同时信任医生。何况心脏电子植入物最近还在以及还有突飞猛进的发展,比如更长电池,更小体积,体外可充电、非开刀手术方式等等。

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吉炜
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