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原创 其实,等待也是一种治疗

李侠 副主任医师 西京医院 神经外科
2018-04-15 553人已读
李侠 副主任医师
西京医院

--伴重度血管痉挛的脑动脉瘤治疗

       颅内动脉瘤被称为“头脑里的不定时炸弹”,一旦发病,对于医护人员,意味着分秒必争,意味着全力以赴。但是,在某些特殊情况下,却需要耐心等待;虽然,这种等待可能带给医患双方的是巨大的压力和内心的煎熬······空军军医大学西京医院神经外科李侠

       49岁的青海少数民族女性, 突发头痛、 言语不清。头颅CT(图1、2、3、4)显示颅内大量蛛网膜下腔出血,病情凶险。

(图1)2018年2月14日 出血第一天  头颅CT

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(图2) 2018年2月15日 出血第二天  头颅CT

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(图3) 2018年2月17日 出血第四天  头颅CT

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(图4)2018年2月18日 出血第五天  头颅CT

       发病10天,患者被转运至我院急救中心。入院查体见患者运动性失语,右侧上下肢肌力4级, 因剧烈头痛而表情痛苦。  我院头颅CT提示: 蛛网膜下腔出血,较前有吸收(图5);头颅CTA提示:左侧大脑中动脉分叉部不规则动脉瘤,大脑中动脉M1、 M2段重度痉挛(图6)。

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(图5) 2018年2月23日 出血第十天  头颅CT

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(图6) 2018年2月23日 出血第十天  头颅CTA    

        收入科室后, 我们为该患者做了DSA  (图7)。与 CTA 结果吻合,此次蛛血的责任病灶为左侧大脑中动脉M2段(下干) 动脉瘤 (带有子瘤)。 诊断是明确了,  但是涉及大脑中动脉多个分支的极重度痉挛让我们倍感压力 。  按照指南,对于破裂的动脉瘤性蛛网膜下腔出血应该尽早治疗 。实际上,如果没有如此严重的血管痉挛 ,这一类动脉瘤的治疗并不复杂。但是,就该患者而言,无论是血管内治疗还是开颅夹闭 ,都极有可能进一步刺激血管痉挛,诱导血管闭塞, 加重临床症状,这与我们的治疗目标适得其反。

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(图7)2018年2月26日 出血第十三天  西京医院头颅DSA

       和家属做了很好的沟通, 决定通过强力的抗血管痉挛治疗为患者赢得手术机会, 力争恢复到最佳水平。 虽然床位异常紧张, 我们还是坚决为患者保守治疗。出血17天时复查CT和CTA,提示蛛血基本消失,血管痉挛依然严重,有片状脑梗死区,但动脉瘤形态基本没有变化( 图 8、9)。 好在患者症状没有任何加重, 下决心继续保守 ,但时刻提高警惕,随时准备开刀。

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(图8)2018年3月2日 出血第十七天  头颅CTA   

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(图9)2018年3月2日 出血第十七天  头颅CT  

        出血24天时复查CT和CTA提示蛛血消失,无新鲜脑梗死区,血管痉挛改善 (图10、11)。最好的手术时机来了, 家属要求血管内治疗, 我为患者实施了支架辅助下的动脉瘤栓塞术,  效果非常满意 (  图12、13 )。 术后3天, 患者康复出院,临行前高兴地合影留念(图14)。

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(图10)2018年3月9日 出血第二十四天  头颅CTA    

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(图11)2018年3月9日 出血第二十四天  头颅CT    

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(图12)2018年3月12日 出血第二十七天  西京医院DSA  

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(图13)2018年3月12日 出血第二十七天  西京医院DSA

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图14

       患者入院到手术,我们保守治疗了17天,等待了17天;有纠结、有担心,但是为了患者的康复,这种等待无论怎么说都是值得的!!!

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李侠 副主任医师

西京医院 神经外科

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