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泮思林 三甲
泮思林 主任医师
青岛市妇女儿童医院 儿童心脏中心

应用VSD封堵器治疗婴幼儿粗大动脉导管未闭

泮思林 邢泉生 孙慧文 侯可峰 王葵亮 任悦义

(青岛市儿童医院心脏中心,青岛 266011)

摘要  目的  探讨VSD封堵器在介入治疗婴幼儿粗大动脉导管未闭中的临床应用和安全性。 方法  2008年6月~2009年5月,我单位对5例婴幼儿粗大动脉导管未闭合并重度肺动脉高压的患儿,应用对称膜周VSD封堵器进行了介入封堵治疗。男1例,女4例,年龄5月~3岁,体重5.1-15㎏,BSA 0.37-0.58㎡。动脉导管呈类似基金项目:青岛市科技支撑计划资助(NO:08-2-1-nsh)青岛市妇女儿童医院儿童心脏中心泮思林

作者简介:泮思林(1979-),男,山东青岛人,博士研究生。研究方向:先天性心脏病的介入治疗。E-mail:silinpan@126.com

通讯作者:泮思林,青岛市儿童医院心脏中心,266011。E-mail:silinpan@126.com

管型,内径5.7mm-8.5mm,肺动脉阻力4.8-5.7wood单位,Qp/Qs 3.4-4.6。术后3例患儿接受波生坦治疗。 结果  5例患儿全部封堵成功,术后4~5天出院。其中1例患儿选用对称膜周VSD封堵器,其余4例选用肌部VSD封堵器。近期随访提示封堵器位置固定、无残余分流,无左肺动脉及降主动脉狭窄,多汗症状明显改善,体重增加明显。复查超声心动图根据三尖瓣和肺动脉瓣反流估测肺动脉收缩压和舒张压均有不同程度下降,随访6月以上的患儿肺动脉压均降至正常水平。结论  对于合并动力性肺动脉高压的婴幼儿粗大动脉导管,由于导管粗大及弓降部内径限制,应用VSD封堵器封闭动脉导管是一种较为安全的选择,但需更大病例组和长期随访积累。

关键词:动脉导管未闭;室间隔缺损封堵器;婴幼儿;介入治疗

 

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)是最常见的先天性心脏病之一,其发病率仅次于房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)和室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)。目前,心导管造影诊断、介入治疗PDA已经成为非常成熟而且普遍施行的方法。

但是对于小年龄、低体重的粗大PDA婴幼儿患者的介入治疗,目前尚有一定争议,仍有部分学者主张开胸结扎手术。我中心2008年6月~2009年5月应用VSD封堵器成功治疗5例合并重度肺动脉高压的婴幼儿粗大PDA,总结如下:

 

    资料与方法

  2008年6月~2009年5月,5例婴幼儿粗大PDA合并重度肺动脉高压的患儿,在我中心接受治疗。其中男1例,女4例,年龄5月~3岁,体重5.1-15㎏,BSA0.37-0.58㎡。患儿平素均有多汗、易患呼吸道感染病史,且感染后难以治愈、头发稀疏等症。主动脉逆行造影示动脉导管呈类似管型,内径5.7mm-8.5mm,血氧测定计算肺动脉阻力4.8-5.7wood单位,Qp/Qs 3.4-4.6。

术前应用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,  TTE)探查显示主动脉与主肺动脉分叉处回声失落4~10mm。左房、左室明显增大,肺动脉增宽,右室壁存在不同程度肥厚。彩色多普勒示动脉导管水平双向血流信号,提示合并重度肺动脉高压。同时合并二尖瓣前叶脱垂3例,二尖瓣中度以上(包括中度)关闭不全4例;轻度主动脉瓣关闭不全4例,肺动脉瓣关闭不全5例。合并卵圆孔未闭或小型继发孔房间隔缺损2例,心房水平左向右分流。

我们对5例PDA进行了心导管造影诊断、封堵治疗。术后患儿均接受波生坦治疗,第1、3、6、12月定期回院随访,进行TTE、心电图及胸片检查。TTE重点关注封堵器位置是否固定、有无残余分流及是否影响主动脉弓降部形态,评估肺动脉高压缓解情况。

             

结 果

2例接受吸氧试验及普通血氧测定者,提示患儿均为动力性肺动脉高压。5例均成功接受封堵,无封堵器脱落,无溶血、残余分流,未输血。4例患儿选用国产肌部VSD封堵器,其中10mm封堵器1例,12mm封堵器2例,14mm封堵器1例。另有1例选用10mm膜周对称VSD封堵器。封堵器释放前后升主动脉-降主动脉连续测压无压力介差,造影及超声心动图示弓降部形态良好、封堵器位置固定,左肺动脉多普勒测量无狭窄征象(图1)。

              

                     图1 封堵后无残余分流和左肺动脉狭窄

除1例重度肺动脉高压患儿术前麻醉评估认为虽经强心药物治疗,心功能欠佳,接受气管插管外,其余4例均在静脉复合麻醉下进行。4-5天出院,出院前均行TTE检查,提示患儿心功能正常,封堵器位置固定,对周边比邻结构无影响。

至今全部病例随访2月以上,所有患儿术后服用波生坦治疗。术后TTE随访示封堵器位置固定,无残余分流,主动脉弓降部形态及血流未受影响。根据三尖瓣和肺动脉瓣反流,估测肺动脉压力均呈明显下降趋势,逐渐减量、停用波生坦。二尖瓣中度反流者,3月内减轻不明显,但3月后减轻显著;主动脉瓣反流改善不著,三尖瓣反流改善明显。患儿左室射血分数正常,2周后全部恢复正常活动,至今无不良反应发生。

5例封堵手术X线辐射量189mGy-225mGy,曝光时间8.9min-12min。

讨 论

PDA是由胚胎期左侧第6主动脉弓形成的主动脉与肺动脉通道,位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间,在先天性心脏病中约占10%~15%。

介入疗法关闭PDA已有近30年的历史,尤其是近10年来随着Amplatzer封堵方法的出现,极大地提高了手术成功率、减少了手术并发症,随着介入经验的积累,很多医疗单位也开始向低龄、低体重和巨大PDA方面发展1,2。目前较大体重的PDA患者,进行导管介入封堵治疗已经为大多数学者接受。但是对于低年龄、低体重的粗大动脉导管未闭婴幼儿患者的介入治疗,目前尚有一定争议,仍有部分学者主张开胸结扎手术。

婴幼儿动脉导管内径较大,以管状形态居多,主动脉壶腹部窄,主动脉腔直径狭小,常规蘑菇器植入后可能会凸入主动脉腔内,造成主动脉的变形和管腔狭窄。其实,多数PDA保持着与降主动脉之间31.6-34.4度的角度,因此近年生产商和临床工作者合作,对PDA封堵器不断进行改良,以适应临床治疗的需要。如AGA公司为避免封堵后发生降主动脉缩窄的并发症,推出的成角封堵器。因而有条件可选用成角型封堵器治疗,减少封堵器植入后主动脉的狭窄和牵拉变形3。2008年Sivakumar K等报道了一组应用导管介入方法治疗28例6kg以下、导管内径超过4mm的小婴儿病例,该组学者认为6kg以下的动脉导管介入治疗困难是安全、有效的4

至于封堵器的选择,目前较多学者主张粗大低体重动脉导管患儿,宜选用Amplatzer封堵器施行手术。E Onorato等曾报道应用肌部VSD封堵器成功封闭成人合并肺动脉高压的PDA5

本组患儿中,我们排除阻力性肺动脉高压后,选择合适规格的VSD封堵器,应用于低体重婴幼儿PDA患者,取得了不错的疗效。二尖瓣中度反流者,3月内减轻不明显,但3月后减轻显著,考虑术前反流主要与二尖瓣环扩大相关,而术后左室容量负荷减轻后,左室缓慢缩小。术后三尖瓣反流改善明显,则主要与肺动脉压力明显下降相关。

总之,婴幼儿期PDA的介入治疗是一种较为安全、有效的方法,但应严格把握手术适应症,并且由经验丰富的心导管医师操作。相信随着材料工艺的发展和导管治疗技术的进步,选择适宜的VSD封堵器介入治疗低年龄、低体重婴幼儿动脉导管的不失为一种有效的微创治疗选择。

 

  参考文献

1.       Robert H. Multicenter USA Amplatzer patent ductus arteriosus occlusion device trial. J Am Coll Cardiol,2004,44:513-519.

2.       黄建波,周建华,袁战军.介入治疗先天性心脏病118例近期疗效评价.心血管康复医学杂志,2008,17(1):52-54.

3.       Faella HJ, Hijazi ZM. Closure of the patent ductus arteriosus with the Amplataer PDA device: immediate results of the international clinical trial. Cardiovascul Intervent,2000,51(1):50.

4.       Sivakumar K, Francis E, Krishnan P. Safety and feasibility of transcatheter closure of large patent ductus arteriosus measuring >or=4 mm in patients weighing <or=6 kg. J Interv Cardiol. 2008 Apr;21(2):196-203.

5.       E Onorato,M. Mbala-Mukendi,E Casilli,et al.Amplater muscular VSD occluder for catheter closure of a 20mm hypertensive patent ductus arteriosus: a case report and litrature review. Minerva Cardioangiol,2004;52:219-223.

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泮思林
泮思林 主任医师
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