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宋滇文 三甲
宋滇文 主任医师
上海市第一人民医院 骨科

颈椎病会引起头晕吗?—眩晕/头晕的诊断及治疗流程

眩晕/头晕是临床上最常见的症状之一,常表现为旋转感、酒醉感、漂浮感、不平衡或不稳感等,尤其在老年人群中比较普遍。其解剖、生理和病因复杂,诊疗过程又常涉及到耳鼻喉科、神经科甚至精神科等多学科的基础理论治疗和诊疗技术,因而在工作中普遍感到困难。在很多不同领域的专家教授和全科医师都会遇到这类病人,各专科医师会从各自的专业角度来检查患者的症状是否为耳源性、脑源性或心源性。最终结果是,患者做了一大堆常规耳鼻喉病学、神经病学或心脏病学的检查,但实际的阳性检出率很低,通常是阴性的,有过度医疗之嫌。另外,颈椎病和动脉粥样硬化通常被认为是眩晕/头晕的罪魁祸首,很多医师甚至连系统的病史采集和体格检查都没有进行。想要全面掌握病人的情况,全科医师、骨科医师、神经科医师或耳鼻喉科医师应当跨专业交流,全面分析症状,针对特异性症状进行针对性的检查。我们通过四问病史、七项查体、影像学检查以及治疗原则四个方面来明确眩晕/头晕的诊断及治疗。上海市第一人民医院骨科宋滇文

一、四问病史

一问眩晕/头晕的性质:天旋地转的感觉与前庭系统损害相关;头混混沉沉、脑子不清楚的感觉,可以是前庭损害后恢复期的表现,但更多与精神因素有关;行走不稳、要摔倒的感觉多与神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关;眼前发黑、快失去意识的感觉主要与心脑血管相关。

二问发作时间:持续时间为数秒,考虑为前庭性眩晕、良性阵发性位置性眩晕(BPPV);持续时间为数分钟,考虑为短暂性脑缺血发作(TIA)、偏头痛性眩晕;持续时间为20分钟至数小时,考虑为梅尼埃病;持续时间为数天至数周,考虑为前庭神经炎,如果持续时间更长,考虑是神经系统疾病、双侧前庭功能减退。

三问诱发因素:头位改变(重力方向):良性阵发性位置性眩晕(BPPV);转头:前庭阵发症(非颈性眩晕);月经、睡眠不良:偏头痛性眩晕;咳嗽、大声喊:淋巴漏综合征。站立:直立性低血压。

四问发作的次数:首次发作呈持续性(超过24小时):前庭神经炎、短暂性脑缺血发作(TIA);反复发作:偏头痛性眩晕、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病。

二、七项查体

一查眼球震颤,这是最先需要做的检查。包括直视性眼球震颤(自发性眼震)和凝视诱发性眼球震颤。直视性眼球震颤要求病人注视正前方的一个静止物体,该物体必须清晰可见,仔细观察病人是否出现眼震,必要时用手指撑开患者的眼睑。凝视诱发性眼球震颤是将视靶(通常用手指)从病人双眼正前方左、右、上、下等方向分别偏移30度,视靶在每个位置上需停留数秒钟,观察眼球震颤出现的方向和类型。

二查眼球的跟踪运动。最佳跟踪运动是指眼球运动的速度与物体移动的速度完全匹配。眼球的跟踪运动功能是由脑而不是由迷路所掌控,因此,跟踪运动的异常多提示中枢性病变。

三查扫视眼动。扫视眼动可以使我们的眼球从一个物体迅速地移动到另一个物体,运动过程非常迅速和精确。用两个手指作为病人的两个固定视靶,左右或上下分别离开中线30度左右。扫视眼动异常主要有两种表现,扫视不准和扫视减慢,均提示中枢神经系统病变。

四查前庭-眼动反射(VOR)。最常做的是水平半规管的甩头试验:医生和患者面对面坐立,测试双手夹住患者的面部,突然做向左、或者向右的头部甩动,甩动角度大约20度,这个过程中,叮嘱患者叮嘱医生的鼻尖,如果VOR正常,则在甩头的过程中,患者的眼球可以始终盯住测试者的鼻尖。如果VOR异常,患者的眼球会被“甩到头的同侧”。

五查位置性试验。位置性试验是良性阵发性体位性眩晕确诊的唯一手段。经典的Dix-Hallpike检查法:患者坐于检查床上,检查者位于患者前方,双手把持其头部,向右转45度,保持此头位不变,同时将体位迅速改变为仰卧位,头向后悬垂于床外,与水平面呈30度,头位始终保持右转45度不变,观察眼震和眩晕情况,本体位保持30-60s眼震消失后立即坐起再查眼震,观察30s。然后依同法检查另一侧。

六查姿势和步态。后索病变或严重的多发性感觉神经病患者其Romberg征为阳性。检查方法:嘱患者双足并拢站立,双手向前平伸,闭目后站立不稳,而睁眼时能保持稳定的站立姿势为阳性。为了更精确地检测出单侧前庭功能减退病变,可要求病人进行双脚前后直线(一只脚的脚跟置于另一只脚的脚趾前方)站立的强化式Romberg试验,病人更易向病侧倾倒。

七查听力评估。可通过拇指和其他手指间的弹响摩擦声来检查病人两耳听觉的不对称性。

三、影像学检查。对眩晕/头晕进行神经影像学检查的主要目的是确定或排除结构性病变。然而,引起眩晕的绝大多数常见疾病事实上都不会出现影像学异常。因此,医师应该限制或不要求眩晕或头晕病人均进行影像学检查。影像学检查不仅仅加重了公共和私人的医疗负担,而且报告中出现的“正常变异”、“无关发现”、“良性囊肿”和“退变”等字眼还常常给病人带来额外的担忧。影像学检查最重要的依据是显示有颅神经或中枢神经系统病变的临床症状或体征。

四、眩晕/头晕患者的治疗包括四个方面

1、特异性治疗。BPPV的手法复位;偏头痛性眩晕的预防性治疗;庆大霉素治疗梅尼埃病;抗凝血药治疗TIA;认知-行为学疗法治疗焦虑症

2、接受咨询并重塑信心。缓解不必要的恐惧情绪,为患者提供方便可行的治疗平台。

3、康复治疗。前庭康复训练包括:头-眼协调、平衡重建、步态训练、视觉脱敏、球类运动。

4、对眩晕伴发呕吐者的药物治疗。药物仅能控制眩晕症状,目前还没有针对病因的治疗药物。治疗急性眩晕的两种经典药物是前庭抑制剂和止吐剂。晕动病患者非常痛苦,是应用前庭抑制剂的适应症。美克洛嗪仅有轻微的镇静作用,可首选试用,症状严重时则应用茶苯海明。对持续大约几分钟且频繁发作者,应该使用低剂量的卡马西平,考虑其原因是血管压迫神经。当发作持续时间较长时可使用治疗偏头痛的栓剂,例如倍他乐克、阿米替林。对疑为早期梅尼埃病患者,即使没有出现耳蜗症状也可尝试低盐饮食和倍他司汀。

因此,对于“颈性眩晕”这个诊断是长期困扰我们的一个谜团,因为单一的骨科疾病并不足以解释复发性或慢性头晕。这个领域的多数专家认为“颈部运动诱发的眩晕”实际上是由前庭疾病所致,故应对这类患者全部进行Hallpike试验。另一种观点认为,原发性的前庭病变导致患者颈部继发性的僵硬,此为一种保护性反应,从而避免头颈部运动后头晕的加剧,联合应用对颈部和前庭的物理治疗可以打破这种恶性循环。

本文系宋滇文医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

宋滇文
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