专家谈降血压药的合理应用

一、用药前，医生应作的准备贵州省人民医院心内科宋方

1. 首先要确诊（确诊高血压、确诊原发性高血压）。

2. 给患者作心血管病危险分层。

3. 掌握各种降血压药物特点。

4. 注意将指南与经验相结合。

5. 正确测量血压与评估血压变化。

二、合理选择降血压药物的一些基本原则

1. 要落实指南，把握方向，具体患者具体分析。

2. 治疗程度与病情程度相匹配（即对低危者、高危者、顽固型高血压等治疗程度不同）。

3. 对特定人群勿将血压降得过低，如年龄80岁左右、体弱多病合并较重肝肾功能不全、严重颈动脉或颅内动脉合并脑缺血、严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，不要把血压降得过低。（＜120/70mmHg）。

4. 个体化用药、针对性应强。如高血压左室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB。

5. 提高降压达标率，保持24h血压平稳的理想水平；不但要使血压水平持久平稳达标，而且同时有效保护心、脑、肾。

6. 合理配伍，取长补短，正作用协同相加，不良反应相互抵消。

7. 同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。

总之，要牢记高血压治疗的4个目标：①血压水平配伍达标；②高效保护心脑肾重要靶器官；③最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生、发展、延年益寿；④减少不良反应，提高生活质量。

三、如何在选药上体现个体化

最好的用药模式是，在合适的情况选择合适的药物，用于合适的患者。临床实践中要因时、因药、因病而异，在用药中体现出时程、药品及患者病情特点的个体化。

1. 要掌握合适的时程个体化：对高危患者应该尽早用药，尽快达标，平稳保护；对低危患者，要温和用药，平和达标。

2. 掌握各类个药的特点，选择合适的药物（品种、剂量、用法、时程、配伍等），兼顾其降压作用（占85%～90%）和降压外作用（15%～10%），须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。要熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症、降压对象等。

四、临床医生要掌握各种疾病的个体化特点，即用药优先适应证

1. 长效钙阻滞剂（CCB）：没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左心室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等，肌酐（＞265～354μmmol/L）和血钾较高（＞5.5mmol/L）严重肾功能不全患者。

2.  ACEI的优先适应证：心力衰竭、左心室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。

3. ARB的优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰、房颤、代谢综合征。

4. 利尿剂是最佳配角，可增加30%~50%的降压幅度，还能加快达标。

5.  ß受体阻滞剂单独降压幅度较小，最适合：高血压合并心衰、心肌梗死、冠心病心绞痛、心肌病和各种心率快的情况。

五、对收缩期血压升高为主的患者选药时要注意什么？.

单纯性收缩期高血压多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显，而舒张压过低，脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。心脑肾重要器官的有效供血需中心动脉压60～70mmHg以上，若血压140/50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，可满足心脑肾有效供血。若年龄大，心率慢（50次/min），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。因此降压需要把握好适度，不宜过低。对于老年高血压患者，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消前者的水肿不良反应，不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性。如血压控制仍不理想，可在增加ARB或ACEI。

六、舒张期血压为主的患者选药注意什么？

五大类降压药都即降收缩压、又降舒张压，其中RAS系统拮抗剂ARB或ACEI，对以舒张期高血压为主者效果更好些。

以舒张期高血压为主的患者中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不明显，舒张压过高，脉压缩小，患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致，故选择以RAS拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。若心率过快且有强适应证，可合用ß受体阻滞剂。仍未达标者，可合用CCB。中青年高血压患者，若合并代谢综合征，使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用，不必担心小剂量利尿剂的不良反应。若无强适应证，不主张利尿剂单独合用ß受体阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后，若血压偏低（＜100/60mmHg）且伴有头晕不适，可先缓慢减量配角药（利尿剂），保留证据较好的降压主药。

七、降血压如何少担风险多获效益？

高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素，若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生或死亡事件增加5～7倍。只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病事件减少30%～50%。要提高认识、增加依从性、医患配合、扩大接受降压治疗率，特别要强调规范医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。规避药物不良反应的风险，过分担心没有必要，说明书的不良反应毕竟是小概率、不严重的，只要规范用药、定期复查，一般可以避免严重不良反应，即使发生若早期发现、及时处理也会是安全的。

要规范用药、少担风险多获效益，需牢记：按公认指南办事，结合患者的具体情况，进行科学的临床决策；对可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用药；必须应用者，不能不用。有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险是值得的。但承担大风险获得小效益的事决不能干。

八、降血压如何少花钱多办事？

1. 国际上已经公认，越早发现高血压病，越早治疗，所花费越少、疗效越好。个别人不愿早期治疗是一种很错误的观念。

2. 用药要注意效价比，避免越便宜越好或越贵越好的误区。有人在高血压早期专拣便宜、短效甚至一淘汰或毫无证据的药物，使高血压控制不力，心脑肾未能受到保护，心脑血管病无法避免，小病变大病，从健康、化费以及生产力等方面蒙受着更大的、也许不可弥补的损失，这纯属“占小便宜吃大亏”。另一方面，一味追求价格贵的药也不合理，毕竟要长期服药，长期过大的开支对于大多数经济状况不是很富足的人也是不小的负担。

3. 根据病情需要和经济承受能力制定用药方案。比如要既便宜有体现指南的降压处方：卡托普利25mg、3次/d，尼群地平10mg、2次/d，氢氯噻嗪12.5mg、1次/d。这样每天1角钱左右可使大部分高血压控制。若病情需要，且经济条件较好者，最好选用长效、保护心脑肾证据更好的降压药为主药，如半衰期长的ARB，与较好的长效CCB（氨氯地平）合用，为尽快达标，可根据需要短期或长期合用利尿剂以辅助疗效。介于上述两种情况之间者，从RAS系统拮抗剂或长效CCB中选择一种较好的主药，配合另一种便宜的国产药，费用也合理。但注意要选有循证证据的、信誉和质量好的药物。

4. 有钱要用在关键点上。在有高血压、高血糖、高血脂等多种危险因素等中高危情况，能有效地给予治疗和控制，实际上是最省钱的举措。不要坐等到发生心梗、心衰、脑梗死、瘫痪等疾病晚期，才大把大把化冤枉钱。 

——根据北京阜外医院顼志敏教授“高血压合理用药系列问答”一文改编写成