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宋海峰 三甲
宋海峰 副主任医师
天津市人民医院 脊柱外科

退变性腰椎侧凸的短节段融合和选择性融合手术

       退变性腰椎侧凸(degeneratire lumbar scoliosisDLS)是指成年后由于椎间盘与小关节等不对称性退变引起的椎体侧方滑移、旋转以及半脱位,形成冠状面Cobb>10°的脊柱畸形。典型的症状为腰背部疼痛、神经根性症状(如下肢放射性疼痛、麻木、间歇性跛行,以及持续进展的脊柱畸形。天津市人民医院脊柱外科宋海峰

随着我国人口老龄化的加剧,退变性腰椎侧凸的发病率明显升高,且高龄患者越来越多。这一疾病不仅严重影响蓝患者及脊柱功能,且随年龄增长病情不断进展,因此严重者需要手术治疗。手术治疗的目的在于:神经根减压、恢复脊柱稳定,重建腰椎力学平衡,纠正侧弯,防止畸形的进展。因此,内固定、融合手术是目前重要的手术方法。

       融合范围由于腰椎退变严重,侧弯、滑脱及旋转半脱位并存,较常见退变性患者困难得多。一般认为,融合不能邻近严重退变的椎间盘或退变可能快速加重的椎间盘。对于腰弯,融合应当包括侧凸的所有节段(称之为长节段融合手术,病例1)

       长节段固定融合术的有点在于:融合的椎体节段多,更有利于脊柱三维矫正及维持脊柱稳定,进而更好的恢复患者脊柱功能。但是,长节段手术也有弊病,如:创伤较大,高龄患者的手术耐受性差,部分严重患者甚至因此而失去手术机会;此外,长节段融合手术后部分患者自觉腰部僵硬,活动不够灵活。



病例1    DLS术前和长节段融合术后

     那么,有没有既能保证疗效,又创伤小、恢复快的手术呢?随着研究的深入,短节段融合手术应运而生,下面介绍我们正在开展的2种短节段融合手术。

一.短节段固定融合手术

    短节段融合手术,是指融合节段局限于侧弯的上下端椎之间,其固定节段短于传统的长节段融合手术,其优势也显而易见。研究发现:相对于长节段的融合固定,短节段固定融合术有手术时问短、术中出血量少、住院时问短的特点。虽然部分患者在侧弯矫正程度上,略逊于长节段,但并不影响疗效;且在术后腰椎活动度和腰痛症状方面优于长节段固定融合(病例2)。

  

          

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病例2:侧弯很长,按照传统观点需要长节段融合。但实施短节段融合手术既达到很好的矫形效果,又减小创伤,保留了更多的运动功能。

   二.选择性融合手术

    选择性融合实质上也是一种短节段融合,简言之就是对于长侧弯,仅融合其中一段,其余侧弯不予处理,而是让其按照手术设计自行矫正。是不是听上去很玄乎呢?其实不然。

    “选择性融合”这一概念来自于青少年特发性脊柱侧凸的手术治疗方法。融合手术的目的在于阻止畸形进一步加重,并在此基础上尽可能地矫正畸形,维持脊柱和躯干的平衡。但融合脊柱和保存脊柱功能之间存在矛盾:融合节段过长会影响脊柱的运动节段,并可能加速残余运动节段的退变;融合节段过短又有可能残余弯过大或躯干失平衡。选择性融合的提出,正是为了兼顾矫正脊柱畸形和保留更多的脊柱运动功能,对于长侧弯,仅融合其弯度较大且僵硬的主弯,而对柔韧度好、弯度较小的部分则不予固定融合。这一观点提出已20余年,虽然选择性融合的具体标准仍存争议,但已在临床上广泛使用,并取得满意疗效。

    选择性融合如何在在DLS中的应用?

    少数退变性侧弯,因腰弯弯度大且僵硬,胸椎也相应出现的侧弯而形成长侧弯。传统观点认为此类侧弯属于僵硬侧弯,因此融合节段应当延长至中、上、胸椎。随着研究的发现,退变性侧弯的胸弯部分仍有较好的柔韧性。因此,多数学者认为,在对于DLS长节段融合终止于上胸椎或下胸椎区的选择上,通常当患者为双弯有较重的胸椎侧凸(>40°)、明显的胸椎后凸或胸腰交界区后凸畸形、发生矢状面或冠状面失平衡及骨量差骨质疏松严重时,需考虑延长至上胸椎(T2T4)。而弯度较小者、平衡较好者向上仅融合至下胸椎(T10-T12)即可(病例3)。


病例3:长节段侧弯(胸弯+腰弯),虽然仅对腰弯进行选择性融合后,术后胸弯消失,脊柱侧弯得到完全矫正(右图)。

   长节段融合与短节段融合均能很好治疗退变性腰椎侧弯。但应注意,并非所有的患者都可以施行短节段融合手术,手术前需要精心设计和准备,方能达到理想疗效。

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