急性动静脉内瘘血栓形成的治疗（2012介入放射学杂志）

动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的“生命线”，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多。南京医科大学附属南京第一医院介入科自2008年1月至2011年1月收治 67例次急性内瘘血栓形成患者，行置管团注结合保留导管持续灌注尿激酶溶栓治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1. 材料与方法

1.1 病例资料

50例患者，男22例，女28例，平均年龄56.5岁（25～82岁），共发生67例次急性动静脉内瘘血栓形成(其中2例发生4次，3例发生3次，5例发生2次) 。50例患者内瘘吻合方式：桡动脉-头静脉端端吻合38例，桡动脉-头静脉端侧吻合12例。内瘘使用时间0.5~150月，血栓形成时间2~72h。50例患者中慢性肾小球肾炎18例，慢性间质性肾炎14例，糖尿病肾病12例，系统性红斑狼疮3例，多囊肾3例。

1.2 方法

1.2.1术前准备

所有67例次患者术前均经临床及血管超声检查明确诊断：临床诊断标准为听诊内瘘杂音消失，触诊未触及震颤；超声检查见动静脉内瘘血流中断，管腔内见血栓形成。所有患者术前均行低分子肝素钙（万脉舒，河北常山生化药业股份有限公司）4100U皮下注射抗凝治疗。

1.2.2 造影检查及溶栓治疗 ( 图1~4)

术中监测血压、心电图及血氧饱和度（SaO₂），局麻下经右侧股动脉穿刺置入4F MPA导管（125cm,Cordis公司），将导管头端置于肱动脉内行上肢动脉造影明确诊断，然后将导管置入桡动脉内，先用泥鳅导丝反复行血栓闭塞段导丝穿通碎栓术，然后经导管团注100ml生理盐水+尿激酶25万U，团注时间约15分钟。团注结束后再次造影复查，如血栓完全溶解则立即拔除鞘管及导管，如血栓不能完全清除则保留导管在病房行输液泵尿激酶持续泵入1~3天。尿激酶用量为每天50万U，每天观察动静脉内瘘的血管震颤及杂音变化，并于24、48和72h行造影复查。每次血管造影如果发现血栓完全溶解，流出道震颤完全恢复则拔除鞘管及导管，否则继续保留导管溶栓治疗，72h如不能完全溶解则停止置管溶栓治疗。其中有4例血栓完全溶解后显露瘘道明显管腔狭窄，予球囊扩张治疗，1例左侧锁骨下静脉支架置入术后再狭窄-闭塞，予球囊扩张+再次支架置入术后，静脉回流恢复通畅。

1.2.3 术后观察及随访 置管溶栓术后所有病例随访1~ 36月。置管术后予低分子肝素4100U皮下注射连续3d（1次/12h）抗凝治疗。置管期间注意观察患者有无出血倾向，每天查凝血时间，注意观察保留鞘管是否滑脱及出血。

2 结 果

50例患者67例次发生急性动静脉内瘘血栓。67例次患者中有7例次经过术中导丝穿通及尿激酶团注治疗透析道恢复通畅；分别有34例次、18例次及5例次在置管溶栓后24、48及72h造影复查时认为血栓完全溶解；1例置管溶栓24h内出现动静脉瘘血肿而停止抗凝溶栓，有2例次经置管溶栓治疗血栓溶解不完全，血液流量不能达到透析要求，3例病人均转血管外科行再次造瘘术。所有病例在置管溶栓过程中均未出现肺栓塞及脑出血等严重并发症。

3 讨 论

动静脉内瘘的通畅性对于尿毒症血液透析患者十分重要，内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。血栓形成的必备条件是血管壁改变、血流变化和血液性质的改变。对于尿毒症患者，除高血压、高血脂、高血糖等传统因素以外，还存在高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等危险因素，导致血管钙化、血管顺应性降低；动静脉吻合造瘘后，血液动力学改变也会作用于血管内皮，改变细胞功能^[1]；另外，透析治疗时穿刺及压迫不当^[2]、低血压及内瘘血流量降低^[3]这些因素均可促进血栓形成。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或动静脉内瘘重建，这两种手术方法均需要切开血管，血管切开缝合的创伤不可避免的加大再狭窄及血栓再次形成的风险；后者还消耗了尿毒症患者有限的血管资源，多次反复的造瘘后可能让患者面临无血管可用的窘境，而且这两种方法都需要再次靠临时插管维持透析，给血透患者的心理及生理上都带来极大地痛苦。

介入放射学技术的发展使得微创治疗透析用动静脉瘘血栓形成成为趋势，介入治疗具有创伤小、不影响血透计划（治疗后即可进行透析）的优势^[4]。目前常用微创治疗方法有局部动脉侧直接穿刺后溶栓治疗^[5]、置管团注尿激酶溶栓^[6]、球囊腔内成形术^[2]等方法。尿毒症患者透析周期一般为一周2~3次，而且长期透析的患者对于透析道血管通畅有一定的了解，这样动静脉内瘘血栓形成一般都能及时的发现并就医，本组患者均为72h内发现并到我科就医。急性血栓对溶栓药物比较敏感，这样就为溶栓治疗创造了较好的条件。宋岩等^[5]局部穿刺溶栓治疗在没有影像设备的引导下进行，治疗前对动静脉瘘内血栓情况了解欠清楚，如果血栓为长段闭塞，将尿激酶全部注射到动脉端血管内显然不易将血栓完全溶解清除，该文献报道总体溶通率为72.7%，明显低于本研究置管溶栓治疗95.5%的成功率，而且动脉端穿刺还有容易导致穿刺点出血，穿刺针长时间固定困难等缺点。朱光宇等^[6]行桡动脉顺行穿刺插管，然后进行尿激酶10~80万单位团注，取得了较好的溶栓效果，可能与术中用溶栓导管充分与血栓接触有关，但是术者徒手推注的时间达30~180min，在临床操作上有难度，而且短时尿激酶用量80万单位可能会增加出血的风险。对于动静脉内瘘单纯性血栓形成，溶栓治疗即可能恢复内瘘血流并达到透析要求，在血栓溶解后显露静脉管腔狭窄程度超过50%并影响血流的情况下，可以考虑行球囊扩张腔内成形术，肾脏疾病转归质控2000指南^[7]认为除非为弹性狭窄，支架植入的血管开通率并不比单纯球囊扩张高。本组67例次病例中4例血栓完全溶解后显露瘘道管腔明显狭窄，予球囊扩张治疗后达到满意的临床效果，1例左侧锁骨下静脉支架置入术后支架入口闭塞，予球囊扩张及再次支架置入术后，静脉回流恢复通畅。

选用桡动脉穿刺有路径短的优点，克服了股动脉穿刺普通导管过短不能到达桡动脉的缺点，但肱动脉穿刺点的压迫需特别注意， 压迫不妥极易引起血肿，但也不能加压包扎过紧，否则容易引起上肢缺血和血栓形成^[2]。本组病例均采用经股动脉穿刺插管，股动脉穿刺相对于桡动脉穿刺有穿刺简便、容易固定，拔鞘后压迫不影响透析道血流等优点。由于股动脉穿刺到动静脉瘘血栓部位路途较远，我们选用了125cmMPA导管，导管头端虽然不能深入到血栓里面，但是经过导丝反复碎栓，使用端孔导管也能进行团注及持续的微量泵溶栓治疗。我科在早期曾选用微导管治疗本病，将微导管头端置入血栓内进行溶栓治疗，后发现直接选用较长的端孔导管亦可以达到与微导管或溶栓导管同样的疗效，而费用则大为节省。本组2例溶栓效果不佳均是患者动静脉瘘为桡动脉-头静脉端侧吻合，血栓刚好从头静脉端开始，桡动脉显示为光滑的盲端，反复导丝探索均不能进入到瘘内，置管溶栓72h血栓仍不能溶解而失败。因此我们认为溶栓前导丝松解碎栓十分重要，只有通过导丝碎栓才能使血栓内出现潜在通道，让血栓与溶栓剂充分接触，以提高溶栓治疗的疗效。

置管溶栓治疗可能发生的并发症有出血、肺栓塞、介入操作中血管破裂等。本研究采用尿激酶25万U团注结合50万U/d持续泵入的方法进行溶栓治疗，为了增加溶栓治疗的安全性，溶栓治疗过程中选用安全程度较高的低分子肝素进行抗凝治疗。所有病人尿激酶用量为25~175万单位，持续用药的剂量仅约2万U/h，本组病例在64/67例次血栓完全溶解的基础上并没有发生牙龈、大小便出血等并发症。1例患者置管溶栓过程中出现动静脉瘘出血而终止溶栓抗凝治疗，该病例可能是术中导丝穿通分支血管壁所致，因此导丝穿通术一定要操作细致，尽量避免导丝穿通血管壁。症状性肺栓塞的发生是十分罕见的，可能与动静脉瘘内血栓较小，一般及时有脱落也不易形成像下肢深静脉血栓脱落导致的症状性肺栓塞，本组溶栓治疗均未行特殊的上腔静脉滤网保护装置，未观察到症状性肺栓塞的发生。本组病例还观察到分别有5例、3例和2例患者发生2、3、4次血栓形成，其中有4例发现有吻合口或者静脉流出道明显管腔狭窄，给予球囊扩张后血流恢复正常，另外6例包括反复发生4次的2例患者并无明显透析道的狭窄，可能与血管本身比较纤细、透析后低血压、穿刺压迫不当及偶然外压等因素有关。因而提高穿刺透析技术、加强术后护理及患者注重动静脉内瘘自我保护是十分重要的^[4]。

综合上述，经股动脉置管团注结合持续灌注治疗动静脉瘘急性血栓形成具有操作简便、疗效肯定、微创、安全的优点，可以减少血管外科再次血管重建所带来的痛苦和困惑，提高患者的生存质量。伴有明显血管狭窄的动静脉瘘闭塞，在成功溶栓后选用球囊血管腔内成形治疗也是必要的。