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宋金涛 三甲
宋金涛 副主任医师
北医三院 胸外科

自发性气胸的外科治疗

自发性气胸是临床常见疾病,多因肺大疱或胸膜下微小疱破裂 ,空气进入胸膜腔所致 。根据肺部有无原发疾病 ,通常将自发性气胸分为特发性 (原发性)和继发性两种类型。原发性自发性气胸是指肺部影像学检查未发现明显病变者所发生的气胸,好发于3040,且体型瘦长的男性。北京大学第三医院胸外科宋金涛

一、发病机制

一般认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致,肺大疱的形成与非特异性炎性瘢痕或弹力纤维先天性发育不良有关,可分为:1胸膜下大疱(bleb ) , 位于脏胸膜与肺实质之间的肺泡外气腔, 突出在脏层胸膜外, 外壁由脏胸膜组成, 基底部肺组织正常, 多位于肺尖, 少数患者可合并陈旧性肺结核, CT显示为内层光滑而无小梁的气囊结构, 此型肺大疱易破裂发展成自发性气胸;2实质内肺大疱 (bulla) ,是由于肺泡组织退变、破坏而在肺实质内形成异常扩大的气腔, CT显示肺实质内的大疱内层含小梁结构, 根据大疱周围肺实质内有无阻塞性肺部病变分为两类:I ( 大疱的基底肺实质正常型,约为20% ):分界清,单一并局限,基底植入肺实质内,常位于肺 尖。II (大疱伴弥漫性肺气肿型,80% ):年龄偏大, 多继发于慢性阻塞性肺病或肺气肿,大疱多发、大小不等、可双侧发生,植入肺实质内基底宽,该型也称为大疱性肺气肿( bullous emphysema)。吸烟增加原发性自发性气胸的危险度。继发性气胸是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。慢性阻塞性肺病( COPD)和肺结核是继发性气胸的常见原因重症COPD患者25%易发生气胸。肺囊性纤维化、支气管哮喘、结节病、特发性肺间质纤维化、嗜酸粒细胞肉芽肿、急性细菌性肺炎(如金葡菌)、艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎等均为继发性气胸的常见原因。继发于肺癌,尤其转移性肺癌的气胸日渐增多,其产生原因是: 肿瘤阻塞细支气管,导致局限性肺气肿;阻塞性肺炎,进一步发展成肺化脓症,最后向胸腔破溃;肿瘤本身侵犯或破坏脏层胸膜。

二、好发部位

人处于立位时,肺尖至肺底的胸膜内压梯度为6.25px H2O/cm,即肺尖部胸腔负压高于肺底, 因而上叶肺尖部处于胸腔负压大的部位,较肺中、下部表面容易膨出形成肺大疱,且疱壁薄,含气量和张力大,在疱壁内外较高压力差下极易破裂形成自发性气胸。左侧胸腔心脏占据较多,使左胸腔上部负压更高,当肺内压增加时,左上肺较右侧更容易形成肺大疱和破裂。

自发性气胸的症状以胸痛、胸闷、呼吸困难为主,少量气胸时体征不明显。肺气肿并发气胸时病侧呼吸音减弱更为明显。当气胸量>30 % ,病侧胸廓饱满肋间隙膨隆 ,呼吸运动减弱 ,叩诊呈鼓音 ,心或肝浊音界消失,语颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时,可使气管及纵隔向健侧移位。张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压升高。老年病人、尤其合并 COPD ,气管是否居中、双肺呼吸音是否对称,是非常重要的体征。

三、治疗

1、吸氧

吸氧在处理气胸中的重要性往往被忽视。不吸氧气胸每天的吸收率约为1.25%,25%气胸量约需要20天左右才能完全吸收。而吸氧下吸收率可提高34倍,气胸量大时吸收率增加更明显。因为吸氧提高了胸腔和组织之间气体的气体压力梯度,在促进氧气吸收同时,也促进了胸腔内其它气体的吸收。此外,发生气胸后可伴有通气/灌注比例失调、解剖分流和死腔,而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化,需3090min后才改善,更强调吸氧治疗的必要性。因此吸氧应成为气胸治疗的基本措施,通常吸氧量为3L min无呼吸困难,气胸量小于15%的小型气胸可单纯观察待其自行吸收。

2、单纯抽气

气胸量15~30%的气胸可行单纯抽气治疗。经局部消毒和麻醉后,在腋前线第45肋间置入一小号导管,与三通接头相连接,进行抽气,直至不能抽出气体或发生突然咳嗽时停止。术毕拔出导管。凡是单侧气胸量超过15%的原发性自发性气胸病例均可首先考虑施行这一治疗]。其优点是简单和费用低廉。二项前瞻性试验的治疗成功率分别为53%(1936)和58%(1119)。另一研究对原发性自发性气胸继发性自发性气胸的成功率分别为75%(3648)和37%(1130)。不足之处是不能防止复发。抽气治疗失败者应安置胸管治疗。

  最近的一项研究认为,治疗原发性自发性气胸住院患者,延迟72小时抽气(以等待肺实质裂口愈合)的疗效与立即安置胸管相近,主张抽气作为原发性自发性气胸的一线治疗。但10天内气胸未复发的成功率与胸管组相比较低,分别为67%和93%。为了识别抽气治疗能够治愈的病例,有人主张让患者吸入同位素标志的气体,胸腔内不出现这种气体的患者经抽气治疗即可治愈。但方法繁琐,费用昂贵,实用价值较小。由于单纯抽气治疗的失败率较高,原发性自发性气胸继发性自发性气胸分别为25%和63%,而且难以预测治疗结果,其临床应用价值比较有限。

   3、胸管引流

  胸腔闭式引流术简单易行,适用于气胸量大于30%或经单纯抽气治疗失败的原发性自发性气胸和绝大部分继发性自发性气胸患者,是目前治疗各种气胸最为常用的方法。

  (1)胸管引流的成功率和胸管留置时间:胸管连接于封闭引流,术后2030分钟逐步施以负压至2.5kPa625pxH2O),最长留置胸管10天,通过观察气泡判断漏气情况,在气泡消失后停止吸引并闭管观察24小时,胸片复查若无气胸,观察1天出院。若10天后气胸仍存在,进行手术或经胸腔镜喷洒滑石粉治疗。

传统主张在引流后当漏气不止或肺未能复张时,应持续负压吸引57天。但有研究表明,当持续漏气时间大于48小时,不论是继发性或原发性自发性气胸,即使延长胸管引流和吸引时间也很难使漏气停止。因此,在胸管引流4872小时后漏气仍未停止,采取更为积极的治疗措施。为了尽早发现漏气停止,以便及时撤除胸管,有人设计了一种能够检出漏气量减少仅0.01L的吸引泵,从而使吸引时间从8.1天减少至4.8天,住院时间从10天缩短为6.5天。其效益来自于准确掌握漏气情况,克服了在漏气尚未停止就夹闭胸管或在漏气停止后仍进行无效引流的不足。

  (2)胸管的大小:选取胸管的大小取决于若干因素,包括持续漏气的可能性,漏气量的大小,以及是否应用或准备使用通气治疗等。机械通气会增加气胸量。虽然有使用小于14号小口径胸管治疗成功的报道,但小口径胸管有易堵塞、脱出,气胸量较大时引流不畅等缺点,仅适用于漏气量较小,未使用机械通气和容易发生导管堵塞的非渗出性胸腔积液病例,准备机械通气应使用大于或等于28号大口径胸管。

  与胸管相连接的装置:安置胸管后若漏气持续而肺又未复张应连接引流装置。通常先进行引流,若漏气不停止再连接负压吸引。

  (3)撤除胸管的时机:通常在停止漏气后24小时夹闭胸管,观察24小时胸片复查仍无气胸撤除胸管。但有人在停止漏气后4小时就闭管观察,也并未发生不良后果。另有人就停止漏气后6小时或48小时以后撤除胸管进行了比较,发现6小时组在撤除胸管后发生气胸的比例高达25%,而48小时组无气胸复发。有关撤除胸管的最佳时机尚有待深入进行前瞻性研究。

  (4)单纯胸管引流预防气胸复发的意义:单纯胸管引流并不能预防气胸复发。一项长达7年的研究表明,原发性自发性气胸继发性自发性气胸单纯胸管引流后气胸复发的比例分别为34%和30%。另一研究表明气胸治疗后的复发率,卧床休息为49%,卧床休息继以胸管引流为40%,单纯胸管引流为38%。

5)胸管引流与复张性肺水肿:复张性肺水肿的发生率可高达25%,病死率19%。大多发生于病侧,偶尔发生于双侧甚至健侧。其发生机制错综复杂,尚未完全明了。可能与氧自由基形成、复张后毛细血管通透性增加、表面活性物质生成减少,病侧肺产生多种可引起局部或全身毛细血管通透性增加的物质和机械性肺损伤等多种因素有关。伴有大范围肺不张的年轻患者最易发生,2139岁为高危年龄组,40岁及以上者较少发生。肺不张时间较长为另一高危因素。复张性肺水肿可在术后3天内发生,但大多发生于术后即刻,可能与复张过快有关。发生后通常采用支持疗法,及时发现并经面罩给予气道持续正压通气治疗具有重要临床意义

4、手术治疗

初次发作的自发性气胸通过简单的胸穿或有腔闭式引流处理后,复发率高达20 %以上,2 次及3次发作的自发性气胸复发就则分别可达50% 80% ,因此,手术是治疗自发性气胸的最好方法,目前常用的术式是胸壁小切口和电视胸腔镜肺大泡切除术。

手术方法:全麻气管内置双腔管,健侧单肺通气,健侧卧位。腋下小切口开胸手术取腋下直切口,游离背阔肌的前缘并用小拉钩将其向后牵拉 ,沿前锯肌肌纤维走行方向 ,钝性分开至肋间肌表面 ,经第 4 肋或第 5 肋上缘 切开肋间肌进胸 VATS手术于患侧腋中线78 肋间作小切口(137.5px),置入胸腔镜探查。根据初步探查选择另两个操作孔,一般于腋下前线45肋间、腋后线56肋间分别做小切口 ,构成三角形操作通道。首先,电灼和纯性分离胸膜腔粘连,粘连索带有出血若电凝不易止血可以钛夹止血,吸出积液,顺序检查肺表面,寻找大疱和破裂口,探明病变部位和范围后,作相应的处理:1.小的肺大疱,可电凝电灼烧除;2.孤立的肺大疱,基底直径<50px< span="">可用丝线套扎或行Endo-GIA 切除;3.串珠样肺大疱,基底较宽,直径>125px ,Endo- GIA不能一次切除完成,残留部分用7号丝线套扎或缝扎;4.巨大的肺大疱直径>250px或弥漫性肺大疱则采用胸壁小切口(5200px)辅助下切除肺大疱(VAMT)。若病人经济条件差 ,不能承受Endo-GIA 法切除 ,亦可以小切口直视下行缝扎切除肺大疱。术后根据情况行胸膜固定术,若为孤立的肺大疱,无肺部慢性疾病,尤其青少年,术中切除彻底,可不必施行。而弥漫性或肺大疱无法切除干净以及术中未发现明确病灶 ,应行胸膜摩擦法或无菌滑石粉胸膜固定术,以防复发。术中常规膨胀肺行水泡试验,气道压力控制在20625px H2O,检查切除是否完整及漏气,有无出血。术毕于胸腔镜操作孔放置胸腔引流管。

腋下切口同常规开胸手术相比,切口隐蔽,不切断胸肌、符合微创手术的要求,安全可靠。由于气胸病灶大多位于上叶尖段或下叶背段 ,对大多数的自发性气胸,均可作为手术方式选择。腋下小切口手术在手术时间、引流管留置时间与术后恢复时间等方面均优于常规开胸手术病例。但由于腋下切口视野窄小,对于多发性病变、胸内粘连较重的病例, 手术操作比较困难。同时腋下切口的肋间牵拉重、易损伤胸背神经, VATS相比术后疼痛较重。

胸腔镜与小切口手术相比,手术效果相近,复发率均在410%左右。VATS 手术创伤小,不损伤胸壁的肌肉和神经。随着设备的改进,镜头观察范围可满意探查各部位病变情况,通过内镜转换成清晰的电视图像,患者痛苦小,术后恢复快。目前在临床上广泛应用,已经成为自发性气胸外科治疗的首选方法。

宋金涛
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