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医学科普

结节性多动脉炎诊治指南(草案)

发表者:宋燕 1516人已读

结节性多动脉炎诊治指南(草案)

【概述】

结节性多动脉炎(Polyarteritis nodosa,PAN)主要侵犯中小肌性动脉,呈节段性分布,易发生于动脉分叉处,并向远端扩散。本病病因不明,可能与感染(病毒、细菌)、药物及注射血清等因素有关。组织学改变以血管中层改变最明显,急性期为多形核白细胞渗出到血管壁各层和血管周围区域,组织水肿,病变向外膜和内膜蔓延而致管壁全层坏死,其后有单核细胞及淋巴细胞渗出。亚急性和慢性过程为血管内膜增生,血管壁退行性改变伴纤维蛋白渗出和纤维素样坏死,管腔内血栓形成,重者可使血管腔闭塞。郑州大学第一附属医院血管外科宋燕

结节性多动脉炎有两个重要的病理特点:①个体血管病变呈多样化。在相距不到20μm的连续切片上,病变已有明显差别。②急性坏死性病损和增殖修复性改变常共存。因血管壁内弹力层破坏,在狭窄处近端因血管内压力增高,血管扩张形成动脉瘤(称假性动脉瘤,可呈节段多发性)。

血管造影可有串珠状或纺锤状的血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。少数病例可因动脉瘤破裂而致内脏出血。

该病在美国的发病率为1.8/10万人,我国尚无详细记载。男性发病为女性的2.5~4.0倍,年龄几乎均在40岁以上。起病可急骤或隐匿。

【临床表现】

1.全身症状:结节性多动脉炎多有不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。

2.系统症状:可累及多个器官系统:肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠道、皮肤、心脏、生殖系统等,肺部受累少见。

⑴肾脏:按尸检材料统计,结节性多动脉炎的肾脏受累最多见。以肾脏血管损害为主,急性肾功能衰竭多为肾脏多发梗塞的结果,可致肾性恶性高血压。疾病的急性阶段可有少尿和尿闭,也可于数月或数年后发生。肾脏活检如见肾小球肾炎应归属于显微镜下多血管炎,因为急性肾小球肾炎是微小血管炎的独特表现。肾血管造影常显示多发性小动脉瘤及梗塞,由于输尿管周围血管炎和继发性纤维化可出现单侧或双侧输尿管狭窄。

⑵骨骼、肌肉:约半数患者有关节痛,少数有明显的关节炎。约1/3患者骨骼肌血管受累而产生恒定的肌痛,以腓肠肌痛多见。

⑶神经系统:周围神经受累较中枢神经受累多见,约占60%,表现为多发性单神经炎或/和多神经炎,末梢神经炎。中枢者约占40%,临床表现取决于脑组织血管炎的部位和病变范围,可表现为弥散性或局限性单侧脑或多部位脑及脑干的功能紊乱,出现抽搐、意识障碍、脑血管意外等。

⑷消化系统:约50%患者根据血管炎发生的部位和严重程度不同而出现不同的症状。若发生较大的肠系膜上动脉的急性损害可导致血管梗塞、肠梗阻、肠套叠、肠壁血肿,严重者致肠穿孔或全腹膜炎;中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、出血;发生在胆道、胰腺、肝脏损害则出现胆囊、胰腺、肝脏的炎症和坏死,表现为腹部绞痛、恶心、呕吐、脂肪泻、肠道出血、腹膜炎、休克。

⑸皮肤:约20%~30%的患者出现皮肤损害。病变发生于皮下组织中小肌性动脉,表现为痛性红斑性皮下结节,沿血管成群分布,大小约数毫米至数厘米。也可为网状青斑、紫癜、溃疡、远端指(趾)缺血性改变。如不伴有内脏动脉损害,称“皮肤型结节性多动脉炎”,预后较佳。

⑹心脏:心脏损害发生率约36%~65%,是引起死亡的主要原因之一。尸检心肌梗塞的发生率6%。一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现。充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。心包炎约占4%,严重者可出现大量心包积液和心包填塞。

⑺生殖系统: 睾丸和附睾受累发生率约30%,卵巢也可受累,以疼痛为主要特征。

⒊辅助检查

⑴一般检查  反映急性炎症的指标:轻度贫血、白细胞增多,血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)升高,可见轻度嗜酸性粒细胞增多,血小板增多,肾脏损害者常有显微镜下血尿,蛋白尿和肾功能异常,类风湿因子(RF)可呈阳性,但滴度较低,部分患者循环免疫复合物阳性,补体水平下降,血清白蛋白降低,冷球蛋白阳性,约1/3患者乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,可有肝功能异常。

⑵抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) ANCA分为P-ANCA(细胞核周围染色的ANCA)及C-ANCA(细胞浆染色的ANCA)两种。本病中约20%患者ANCA阳性,主要是P-ANCA阳性。

⑶影像学检查  ①彩色多普勒:中等血管受累,可探及受累血管的狭窄、闭塞或动脉瘤形成,小血管受累者探测困难;②计算机体层扫描(CT)和核磁共振(MRI):较大血管受累者可查及血管呈灶性、节段性分布,受累血管壁水肿等;③静脉肾盂造影:可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。如有肾周出血,则显示肾脏边界不清和不规则块状影,腰大肌轮廓不清,肾盏变形和输尿管移位;④选择性内脏血管造影:可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞,动脉瘤和出血征象。该项检查在肾功能严重受损者慎用。

【诊断要点】

⒈诊断标准

目前均采用1990年美国风湿病学学会(ACR)的分类标准作为诊断标准:

⑴体重下降≥4kg;(无节食或其他原因所致);

⑵网状青斑(四肢和躯干);

⑶睾丸痛和/或压痛;(并非感染、外伤或其他原因引起)

⑷肌痛、乏力或下肢压痛;

⑸多发性单神经炎或多神经炎;

⑹舒张压≥90mmHg;

⑺血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl(非肾前因素);

⑻血清HBV标记(HBs抗原或抗体)阳性;

⑼动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化,纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变);

⑽中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞和单核细胞浸润。

上述10条中至少有3条阳性者可诊断为结节性多动脉炎。其诊断的敏感性和特异性分别为82.2%和86.6%。

在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时,或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时,应考虑结节性多动脉炎的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称地累及主要神经干,如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎(通常为多发性,即多发性单神经炎),亦应排除结节性多动脉炎。

因为结节性多动脉炎无特异性血清反应,所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变,或对中等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤作出诊断。对未受累的组织盲目进行活检是无用的。另一方面,由于病变的局灶性,活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时,肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。因腓肠肌活检有术后形成静脉血栓的危险,除非其是唯一出现症状的肌肉,否则不宜作该部位活检。如其他部位不能提供诊断所需的材料,应提倡作睾丸活检(镜下损害以此处多见)。对有肾炎者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可取的。当没有肯定的组织学诊断时,选择性血管造影在肾、肝和腹腔血管见到小动脉瘤也可以决定诊断。

⒉鉴别诊断

本病临床表现复杂,变化多样,需与各种感染性疾病,如感染性心内膜炎,原发性腹膜炎,胆囊炎,胰腺炎,内脏穿孔,消化性溃疡、出血,肾小球肾炎,冠状动脉粥样硬化性心脏病,多发性神经炎,恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别。典型的结节性多动脉炎还应注意与显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎和冷球蛋白血症等相鉴别。

⑴显微镜下多血管炎:①以小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)受累为主;②可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血;③周围神经受累较少,约占10%~20%;④pANCA阳性率较高,约占50%~80%;⑤与乙型肝炎病毒(HBV)感染无关;⑥治疗后复发率较高;⑦血管造影无异常,依靠病理诊断。

⑵变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome):①病变可累及小、中口径的肌性动脉,也可累及小动脉、小静脉;②肺血管受累多见;③血管内和血管外有肉芽肿形成;④外周血嗜酸性粒细胞增多,病变组织嗜酸性粒细胞浸润;⑤既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史;⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征;⑦2/3患者ANCA阳性。

【治疗】

应根据病情轻重,疾病的阶段性,个体差异及有无合并症而决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激素联合免疫抑制剂(可参考其他血管炎治疗原则和用药)。治疗前应寻找包括某些药物在内的致病原因,并避免与之接触。

1糖皮质激素  是治疗本病的首选药物,及时用药可以有效地改善症状,缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg,3~4周后逐渐减量至原始剂量的半量(减量方法依患者病情而异,可每10~15天减总量的5%~10%)伴随剂量递减,减量速度越加缓慢,至每日或隔日口服5~10mg时,长期维持一段时间(一般不短于1年)。病情严重如肾损害较重者,可用甲基泼尼松龙1.0g/日静脉滴注3~5日,以后用泼尼松口服,服用糖皮质期间要注意糖皮质激素引起的不良反应。

2免疫抑制剂  通常首选环磷酰胺(CYC)与糖皮质激素联合治疗。CYC剂量为每日2~3mg/kg口服,也可用隔日200mg静注或按0.5~1.0/m2体表面积静脉冲击治疗,每3~4周一次,连用6~8个月,根据病情。以后每2~3个月一次至病情稳定1~2年后停药。用药期间注意药物副作用,定期检查血、尿常规和肝、肾功能。

除环磷酰胺外也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、霉酚酸脂、来氟米特等。服用中均应注意各类药物的不良反应。

3乙肝病毒感染患者用药  与乙型肝炎病毒复制有关联患者,可以应用小剂量糖皮质激素,尽量不用环磷酰胺,必要时可试用霉酚酸脂,每日1.5g分两次口服。应强调加用抗病毒药物,如干扰素α-2b、拉米夫丁等。

4血管扩张剂、抗凝剂  如出现血管闭塞性病变,加用阿司匹林每日50~100mg;双嘧达莫(潘生丁)25~50mg日三次;低分子肝素、丹参等。对高血压患者应积极控制血压。

5免疫球蛋白和血浆置换  重症结节性多动脉炎患者可用大剂量免疫球蛋白冲击治疗,常用每日200~400mg/kg静脉注射,连续3~5天。必要时每3~4周重复治疗1次。血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物,对重症患者有一定疗效,需注意并发症如感染、凝血障碍和水及电解质紊乱。不论是采用血浆置换还是静注大剂量免疫球蛋白,都应同时使用糖皮质激素和免疫抑制剂。

【预后】

论是急性或慢性,本病如不治疗通常是致死的,常因心、肾或其他重要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂而死亡。如不治疗可不合理治疗,仅有1/3左右的患者能存活1年,88%的患者在5年内死亡。肾小球肾炎合并肾功能衰竭者偶尔治疗有效,但无尿与高血压是不祥之兆,肾衰是死亡的主要原因。治疗中潜在致命的机会性感染常可发生,应予注意。年龄大于50岁者预后差。及时诊断、尽早用药,尤其是糖皮质激素及免疫抑制剂的使用已使存活率大大提高。

(引用致谢)

 

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发表于:2010-12-20 19:59

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