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宋洪宁 三甲
宋洪宁 主治医师
山东第一医科大学第二附属医院 口腔科

成人白色念珠菌感染

疾病简介:

念珠菌病(candidiasis)是由念珠菌属,主要是白色念珠菌(Candidia albicans)引起的原发或继发性感染,可累及皮肤、黏膜等,甚至出现系统性感染。念珠菌是人体胃肠道、泌尿生殖道及皮肤上的正常菌群,当全身或局部免疫力下降,如大量应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等之后可通过内源性或外源性途径致病。医源性污染亦可导致本病发生。临床表现可分为黏膜病变、皮肤病变、系统性感染,及念珠菌所致变态反应性疾患。治疗上应去除一切与本病发生相关的诱因,积极治疗并发的潜在疾病,同时系统或局部应用抗真菌诊疗。

发病原因:

白色念珠菌(Candidia albicans)是本病的主要病原菌,此菌正常情况下呈卵圆形,与机体处于共生状态,不引起疾病。当某些因素破坏这种平衡状态时,如机体的正常防御功能受损导致内源性感染,创伤、抗生素应用及细胞毒药物使用致菌群失调或黏膜屏障功能改变、皮质激素应用、营养失调、免疫功能缺陷等,白色念珠菌便由酵母相转为菌丝相,在局部大量生长繁殖,引起皮肤、黏膜甚至全身感染。本菌细胞呈圆形或卵圆形,很象酵母菌,直径3~6μm,比葡萄球菌大5~6倍,革兰阳性,但着色不均匀。出芽方式繁殖。在病灶材料中常见真菌细胞出芽生成假菌丝,假菌丝长短不一,并不分枝,假菌丝收缩断裂又成为芽生的菌细。在沙保弱葡萄糖琼脂培养基上可长出乳酪样、浅灰色的湿润菌落,很快形成树枝样物伸入琼脂中。菌落镜检可看到表层为卵圆形芽生细胞,底层有较多假菌丝。若接种于玉米琼脂培养基上,可产生白色念珠菌特征性圆形厚膜孢子。另外念珠菌属还有少数其他致病菌,如克柔念珠菌(C.krusei)、类星形念珠菌(C.stellatoidea)、热带念珠菌(C.tropicalis)等。

发病机制:

念球菌病发病机理较复杂,受三方面因素影响。①机体方面:首先是细胞免疫缺损,表现在对念珠菌抗原皮试无反应性,体外受念珠菌抗原刺激后,淋巴细胞转化率低下及巨噬细胞移动抑制因子合成减少或缺乏。其次是吞噬细胞数量减少,趋化性丧失,吞噬和杀菌能力下降。此外,髓过氧化酶缺乏、转铁蛋白降低和血清铁升高,锌离子缺乏、高血糖、维生素A缺乏和皮肤损伤等都能诱发念珠菌病。②菌体方面:白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成,后者能加强白念珠菌的粘附能力,引起感染。实验证明带芽管的白念珠菌较单纯芽孢粘附力为强。其次,白念珠菌在组织内常呈菌丝体,与孢子相比,不易被吞噬,因此其致病性增加,其他念珠菌形成菌丝能力弱,故致病力也弱。此外念珠菌还可能产生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶,损伤机体组织,诱发感染。③医源性方面:如广谱抗生素、肾上腺皮质激素(激素)、免疫抑制剂、放疗及化疗的应用;导管、输液(特别是肠外高营养疗法)、手术(特别是胃肠道和人工瓣膜手术)、烧伤等都能降低机体防御功能,或为病菌入侵创造条件而增加感染机会。

病理生理:

皮肤浅表性病变,原发损害可出现类似脓疱疮或角质层下脓疱病,有时为海绵样变,角质层内只存在少量真菌,为白色念珠菌菌丝及卵圆形孢子。念珠菌性肉芽肿呈明显乳头瘤样增生及角化过度,真皮内可见致密淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞及多核巨细胞等炎性浸润,可深入真皮直至皮下组织。在炎症细胞周围可见菌丝及孢子。内脏损害病理上可表现为广泛的由孢子及菌丝构成的块状物,炎症表现可以轻微。

临床表现:

1、多发群体:念珠菌为条件致病菌,当机体的正常防御功能受损导致内源性感染,创伤、抗生素应用及细胞毒药物使用致菌群失调或黏膜屏障功能改变、皮质激素应用、营养失调、免疫功能缺陷等,均可能引起局部或全身感染。

2、疾病症状:

根据感染发生的部位不同,临床上将本病分为三类:黏膜病变、皮肤病变、系统性感染,以及念珠菌所致变态反应性疾患。分别介绍如下:

(1)粘膜病变:

①口腔念珠菌病:以鹅口疮最为常见。口腔粘膜表面可见灰白色膜状斑,基底潮湿、微红,可有浸渍。新生儿口腔pH值偏低,有利于念珠菌生长,引起本病,或分娩通过产道时发生感染。成人表现与儿童相似,如无明确长期使用糖皮质激素、抗生素或免疫抑制剂病史,注意寻找HIV感染证据,如淋巴结肿大、白细胞减少或血清抗体阳性。发生念珠菌性唇炎时可出现局部散在糜烂。

②阴道炎或龟头炎:白色念珠菌是阴道的正常菌群,过度生长可引起严重瘙痒、白带增多等。据统计,70%的成年女性一生中至少有一次发生念珠菌性阴道炎。糖尿病、应用抗生素及妊娠是本病的诱发因素。可见阴唇出现红斑、浸渍,阴道内可见豆腐渣样分泌物,宫颈充血、肿胀、糜烂。念珠菌性龟头炎或阴茎包皮炎通常由患有念珠菌性阴道炎的配偶传染,在龟头及冠状沟上可见浅红色糜烂及薄壁脓疱,镜检及培养结果常阴性。

③支气管及肺念珠菌病:患者可有咳嗽、痰多,肺底部可出现罗音,X线可见肺门及支气管影增宽,或如粟粒样结核样的影像学表现。原发肺念珠菌病较少见,常由其他病灶播散或败血症引起,痰涂片易找到念珠菌。

④消化道念珠菌病:食道念珠菌病常由口腔念珠菌病发展而来。念珠菌性肠炎有时呈“过敏性结肠炎”样表现。婴儿鹅口疮常致肛周病变,伴瘙痒,肠道症状轻微。

(2)皮肤病变:

①擦烂性念珠菌病:最常见于腋、腹股沟、乳房下、脐部等处,在红斑基础上糜烂渗出,边缘呈扇形,周边有水疱、脓疱。

②甲沟炎及甲真菌病慢性甲沟炎:甲沟红肿疼痛或指(趾)甲增厚、变硬、带棕色,有条纹。

③尿布皮炎:常由于不换洗尿布引起,或继发于婴儿肛周及口腔念珠菌病。发生在皮肤上可表现为鳞屑性红斑,出现针尖至粟粒样水疱。

④扁平苔癣样皮肤念珠菌病:婴儿、儿童多见,好发于颈、肩背等非摩擦部位,伴有轻度瘙痒,有时可呈鳞屑性丘疹样损害,类似扁平苔癣。真菌检查常阳性。

⑤念珠菌性肉芽肿:皮损为富含血管的丘疹,其上可见黏着的棕黄色厚痂。面部为好发部位,常伴免疫缺陷及淋巴细胞减少。

(3)系统性感染:即念珠菌侵入内脏或血液而引起的各种病症,如尿路感染、心内膜炎、脑膜炎及败血症等,这些应与内科疾病及细菌感染性疾病相鉴别。

(4)念珠菌所致变态反应性疾病:由念珠菌代谢产物所致的变态反应称为念珠菌疹,常为无菌性成群水泡性损害,位于指间或身体其他部位,代谢产物引发的变态反应还可表现为湿疹、哮喘、胃炎等,甚至出现过敏性结肠综合征及远心性多形红斑。

诊断鉴别:

1、诊断:

(1)真菌学诊断:所有患者的确诊必须有真菌培养阳性的结果。标本直接镜检发现大量菌丝和成群芽孢有诊断意义。如只见芽孢,特别是在痰或阴道分泌物中可能属于正常带菌。无临床意义。菌丝的存在表示念珠菌处于致病状态。

(2)病理诊断:皮肤病变原发损害可出现类似脓疱疮或角质层下脓疱病,有时为海绵样变,角质层内只存在少量真菌,为白色念珠菌菌丝及卵圆形孢子。念珠菌性肉芽肿呈明显乳头瘤样增生及角化过度,真皮内可见致密淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞及多核巨细胞等炎性浸润,可深入真皮直至皮下组织。在炎症细胞周围可见菌丝及孢子。内脏损害病理上可表现为广泛的由孢子及菌丝构成的块状物,炎症表现可以轻微。组织学检查可鉴定念珠菌,但不能确定菌种。

(3)血清学诊断:念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成,后者水解后形成甘露糖,不断脱落形成代谢产物,利用ELISA或AB-ELISA法测定血清念珠菌多糖抗原对于部分系统性和播散性念珠菌病的诊断更及时、准确。

(4)临床诊断:临床表现不能用其他疾病解释,同时存在诱发因素而查菌又阳性(指常规真菌检查)时,应考虑念珠菌病的可能,并作进一步检查。另外,成人出现鹅口疮标志着系深部念珠菌病的早期表现,不可忽视,并注意排查HIV感染等潜在疾病。

2、鉴别诊断:新生儿鹅口疮需要与白斑病、扁平苔癣、三期梅毒等鉴别。念珠菌性阴道炎需与滴虫性阴道炎鉴别。系统感染时应与其他感染性疾病及肿瘤等鉴别。

疾病治疗:

尽量去除一切与本病发生有关的诱因,如广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等,积极治疗潜在疾病,同时积极抗念珠菌治疗。

1、局部治疗:

(1)口腔念珠菌病:口含制霉菌素片,每次0.25-0.5g,每日2-3次;

(2)皮肤念珠菌病:可外用1%联苯苄唑乳膏等,伴红痱的丘疹形念珠菌病尚可外搽含制霉菌素的硫磺炉甘石洗剂,每日4一6次。间擦疹可加用扑粉。

(3)念珠菌性阴道炎:制霉菌素栓剂(每个5万一10万U),每晚一次,连用1一2周。

2、全身治疗:

主要适用于系统性念珠菌病=感染,或部分严重、顽固的皮肤粘膜念珠菌病。(1)制霉菌素:每日200万~400万U,分4次口服,儿童5万~10万U/kg·d。该药在肠内极少吸收,主要用于消化道念珠菌病。

(2)酮康唑:0.2g,每日一次。疗程视感染类型和患者的反应而定。肝功能异常者慎用。

(3)伊曲康唑:200mg,每日一次,连用4周以上。

(4)两性霉素B:0.5~1mg/kg·d,静脉点滴,合并口服5-氟尿嘧啶(150一200mg/kg·d),可有一定协同作用,以提高疗效。

另外还可选用氟康唑、咪康唑等,免疫缺陷患者可同时使用转移因子、IFN等。近来发现本病患者常伴铁缺乏,可同时予血清乳铁素等治疗以增强疗效。

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宋洪宁
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