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江晓兵 三甲
江晓兵 主任医师
广州中医药大学第一附属医院 脊柱专科

巨大骨赘伤马尾,小孔内镜解疾厄

患者因L1/2椎间盘突出、巨大骨赘形成压迫马尾神经,双下肢后侧及鞍区麻木,二便无力,腰椎活动明显受限,无法独立站起,微创孔镜术后症状基本消除,进入快速康复期。

患者病情介绍:许某,男,青年男性,31岁,反复腰痛3年,加重2周;5天前无明显诱因突发鞍区麻木,二便异常,检查发现L1/2椎间盘突出、巨大骨赘形成压迫马尾神经,外院考虑病情严重,建议患者开放手术,患者不愿接受,遂由同行推荐到我院江晓兵副主任医师门诊就诊,转至我院住院治疗。广州中医药大学第一附属医院脊柱专科江晓兵

入院查体示:患者轮椅入科,腰椎生理弯曲存在,腰1/2棘突压痛(+)、叩压痛(+),双下肢后侧及鞍区麻木,腰椎屈伸、侧屈、旋转活动明显受限。肌力:双上肢肌力左/右=V/V,屈髋肌力左/右=III/III,伸膝肌力左/右=III/III,踝关节背伸肌力左/右=III/III,足踇趾背伸肌力左/右=III/III,踝关节跖屈肌力左/右=III/III,足外翻肌力左/右=III/III,足踇趾跖屈肌力左/右=III/III。浅反射:左侧上腹壁反射存在,提睾反射减弱,肛门括约肌反射减弱。

既往史:无。

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结合患者各项临床表现,考虑诊断为:1.  腰椎间盘突出症(L1/2椎间盘突出、巨大骨赘形成并压迫马尾,骨骺离断症);2.  马尾综合征;3.  乙肝表面抗原携带者(小三阳)。

患者入院后梁徳主任组织进行了紧急病情讨论,最终经与患者及家属商议,考虑病情紧急,当天下午即行急诊手术治疗。

治疗方案: 双侧入路 L1/2孔镜手术。

术中应用我院最早报道的全视化内镜操作流程,应用镜下动力系统完成椎间孔成形、椎体后缘巨大骨赘磨除,镜下操作精准轻柔高效,局麻下施术,在患者的配合下,手术顺利完成。

术后复查:

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案例分析:

本例患者因巨大椎体后缘骨赘形成并腰椎间盘突出,导致马尾神经损伤,有急诊手术指征。根据患者的病情特点,在梁德主任的指导下,我们展开了分析及讨论。我们制定了手术方案—L1/L2孔镜手术,入院当天下午由江晓兵副教授带领团队完成手术。术中在内镜直视下彻底解除神经压迫,彻底清除压迫神经的椎间盘髓核及钙化组织。术后复查MR及CT中,可见压迫神经的组织已被彻底清除。

本案例属于腰椎病例中的高难度案例。

难点1: 腰1-2 位于胸腰交界处,毗邻胸膜角、肾脏、肋骨,穿刺置管操作需要对解剖结构更熟悉;

难点2: 巨大骨赘形成合并严重脱出,马尾神经损伤,可缓冲空间几乎没有,需要操作轻柔精准,对术者要求高。

这一高难度案例利用小孔内镜顺利完成,得益于前期我院大量内镜手术实践经验的积累。在梁教授指导下,江晓兵副教授带领团队先后填补我院内镜治疗腰椎管狭窄症、颈椎病、胸椎疾患、经皮内镜下腰椎椎间融合技术的空白,制定了多项原创性内镜手术流程并已广泛推广应用,受邀至67家国内医院示范演示内镜技术。这一案例的完成,要求术者必须具备娴熟的镜下骨组织处理技巧、轻柔精准的减压技能、解剖结构的了然于胸,案例在全国各地同行微信群发布后赞誉纷至,有同行专家表示:看到这样的案例有鬼斧神工之感,让我们更切身体会到经皮内镜的优越性。

本例患者给我们的感悟:合并巨大骨赘形成的椎间盘突出导致马尾神经损伤,患者越早进行手术干预治疗,则预后越好,在足够经验积累前提下,这类案例可以使用内镜完成,内镜微创手术局麻下完成,单切口约8mm,相较于传统开放手术,内镜手术具有直视下减压、减压更彻底更轻柔、周围结构损伤小、不需要融合手术节段、患者术后恢复快等优点。

江晓兵
江晓兵 主任医师
广州中医药大学第一附属医院 脊柱专科
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