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申英末 三甲
申英末 主任医师
北京朝阳医院 疝和腹壁外科

造口旁疝的诊疗现状及展望

造口旁疝(Parastomal hernia,PH)是造口手术后最常见的延迟性并发症。这类造口手术主要是结肠造口术和回肠造口术,一般而言出现筋膜关闭不全时,则会出现造口旁疝。而该病实际的发病率,因其定义、随访时间以及诊断方式的不同而难以确定,一般报道的发病率为10%~50%。目前主要的治疗方式是基于人工材料的手术修补。如今现存的术式多样,大体上分为开放式手术、腹腔镜以及“杂交”技术(hybrid technique)。过去认为造口旁疝修补手术难度大、并发症多、复发率高,而新外科技术的涌现以及补片材料学的发展,改善了这种临床局面。因此,还有部分学者提出在造口手术中预防性补片植入(Prophylactic mesh implacement),以达到减少造口旁疝发生的目的。
本文旨在回顾与总结当前的造口旁疝定义、分类、病因、外科治疗技术以及预防策略的新进展。
定义、分类及发病率
造口旁疝一般认为是腹壁疝的一种特殊类型,系由腹腔内容物通过结肠造口及回肠造口等术后造成的腹壁缺损而形成的一种腹部异常突起。准确来讲,它需要与无实际疝囊存在的局部造口本身问题区分开来,如黏膜脱垂或Siphon肠袢,后者是由多余肠管在造口处的皮下折叠所致。
报道的造口旁疝发病率差异很大,为10%~50%,而且认为结肠造口术后的发病率(48%)较回肠造口术后(28%)要来的更大。各家报道的发病率差异,可能与其各自的疾病定义、随访时间以及诊断方式缺乏一致性有关。使用CT等影像技术进行诊断时,术后1年的发病率甚至可以超过50%。
过去,临床上造口旁疝常按疝内容物脱出位置和疝囊的解剖结构进行分类,如由Rubin等人(1994年)所提出的分类方法:(1)真性造口旁疝;(2)造口间疝;(3)皮下脱垂:造口肠袢突出于皮下;(4)假性疝:与腹侧壁薄弱或失神经支配有关。此外还有Devlin(1973年)法,Moreno-Matias(2009)法以及Gilbert-Szczepkowski(2011)法。这些方法一般基于临床查体、术中所见以及影像学描述(CT平扫或超声检查)的结果,但上述的分类方法在实际应用时显得复杂,部分诊断需要术中才能明确,并且其患者划分对于治疗选择或预后来说没有显著影响,有些类型甚至显然不符合PH的真正定义,因此它们的临床价值较少。
2013年欧洲疝学会(European Hernia Society,EHS)引入了一种新的造口旁疝分类系统。该法主要通过评估PH缺损大小以及是否合并切口疝(concomitant incisional hernia,cIH)而将患者分为四个亚群(表1)。这种分类方式被认为有利于不同研究之间的比较以及基于数据库的资料收集。因此,如果这种方法广泛使用后,将有助于未来循证治疗指南的开发。
表1 EHS分类
I型
PH≤5cm,无cIH
II型
PH≤5cm,有cIH
III型
PH>5cm,无cIH
IV型
PH>5cm,有cIH
P/R:初发PH/既往PH治疗后复发疝
危险因素
造口的临床病因主要有结直肠恶性肿瘤、外伤、肠梗阻、Crohn病、先天畸形(先天巨结肠、家族性肠息肉)等。一般认为腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝形成的主要原因。而引起造口旁疝的可能危险因素可以分为三大类:(1)患者相关因素:高龄、肥胖、糖尿病、营养不良、Crohn病等;(2)手术相关因素:造口类型(如前所述,结肠造口较回肠造口更易出现该并发症)、造口范围过大、造口部位(腹直肌旁造口);(3)术后相关因素:切口感染、长预期寿命等。
诊断及手术指证
造口旁疝患者可以表现为毫无症状的造口周围肿物膨出。有时患者可能在站立位时出现腹部牵拉感或疼痛。少数患者会出现严重的肠梗阻、嵌顿、瘘管形成、皮肤损害或坏死等并发症而需要手术治疗。
通常对造口进行简单的检查时可以发现造口旁疝,尤其在患者站立位或Valsalva动作增加腹内压的情况下,可以更好地使疝显露并进行触诊。而肥胖的患者或存在显著的瘢痕皱缩等情况下,有时会掩盖疝包块的本身。此外,有时可能难以将其与造口脱垂相鉴别。这时,使用CT检查和超声检查将有助于诊断。CT还可有助于判断疝环的大小、疝内容的成分。因此,欧洲疝学会造口旁疝分类推荐常规的术前CT平扫,并确定疝缺损的大小。
造口旁疝手术治疗指征与时机把握目前缺乏统一的认识。通常认为无症状的造口旁疝应该接受密切的“观察与等待”。如果伴有严重并发症,如难以忍受的疼痛、频繁肠梗阻,出现嵌顿或绞窄;或者对于造口适应不良患者,以及存在其他症状对患者生存质量具有显著影响时,则应该考虑进行手术治疗。
手术修补技术
约20%~30%的造口旁疝需要手术治疗,但任何手术方式修补后的复发率可高达30%以上。造口旁疝的手术治疗方式可以分为造口移位术、传统缝合修补术以及人工材料修补术。而前两者因为较高的复发率,很大程度上已被采用人工材料的加固修补技术所替代,而后者又因实施方式的不同,可分为开放式手术、腹腔镜手术以及两者相结合的“杂交技术”。
造口移位术与传统缝合修补手术
传统缝合修补即单纯的腹壁筋膜修补手术,可能是最早应用于造口旁疝治疗的手术方法;这类手术在治疗筋膜缺损较大的造口旁疝时,不可避免地将增加局部组织的张力,从而导致疝的复发。文献报道的并发症率为24-88%,复发率为46-100%。因此传统缝合修补手术多数仅考虑用于腹壁缺损和疝囊较小的造口旁疝,以及无法使用人工材料治疗的情况下。
而造口移位术一般需要再次开腹手术,修补原腹壁缺损区域,并重新建立腹壁肠道造口。但这意味着患者需要接受一次更大范围的手术,另外具有新造口处再次发生疝的风险。其与原位修补手术相比,虽然复发率略有减少,但总体的手术并发症率似乎有所增加。
开放式补片修补手术
基于人工修补材料的造口旁疝无张力修补术被认为是较理想手术方式,具有手术创伤小、修补可靠等优点,并在目前受到较为广泛的应用。1982年,由Hopkins及其同事率先使用了Marlex补片进行开放式的造口旁疝无张力修补术。随着医学材料学的进步,目前可用的补片材料有最常用的聚丙烯补片,和可在腹腔内使用的膨化聚四氟乙烯(ePTFE)材料及其它各种防粘连的复合材料补片,以及脱细胞的胶原基质材料生物补片。此后,又出现多种多样的补片放置技术。开放式疝修补术常用的放置部位有:腹壁肌肉前放置(Onlay),腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay),腹腔内放置(IPOM/Underlay)。然而对于这类手术来说,普遍认为外科医生需要面对的最大问题是感染的风险,尤其是在污染/感染的手术区域。此外,部分补片在腹腔内暴露后,会出现肠管的侵蚀,导致致密粘连等情况。但是Carne等人实际报道的并发症率很低,补片感染率仅为3%(15/460),仅少数需要实施补片移除。
可吸收的生物材料被认为具有较强的生物相容性,可以快速血管形成和宿主细胞迁入,从而较合成材料具有更强的抗感染能力。一项荟萃分析显示,生物材料用于造口旁疝修补具有可接受复发率和并发症率。但就目前证据而言,其与其他材料相比,并没有表现出明确的优越性。
腹腔镜造口旁疝修补
在21世纪之后,腹腔镜的手术方法开始用于造口旁疝的人工材料修补手术。该技术常常类似于腹部切口疝的腹腔镜修补手术,依赖于新型防粘连补片的出现以及腹腔内固定技术的发展。常用的方法有Keyhole技术和改良Sugarbaker技术。Sugarbaker所提出的腹腔内补片修补方式,最早是一种开放式手术,由Voitk做出改良。术中,造口肠管贴附固定于腹壁一侧,使用补片“桥型横跨”造口肠袢,并覆盖距疝环缺损边缘至少5厘米。Keyhole技术由Hansson等人最先描述,该技术需要将补片进行裁剪,预留出供造口肠袢穿过的中心孔。Berger提出了一种“三明治”(Sandwich)法,可以同时结合两种技术的优点。就各家报道的结果上看,腹腔镜造口旁疝修补术是安全、可行的,具有与开放式修补相似的结果。但目前仍没有比较开放式修补与腹腔镜修补术的相关前瞻性随机对照试验研究。因此,腹腔镜修补术并不能替代开放式手术成为造口旁疝处理的“金标准”。
治疗造口旁疝的腹腔镜手术具有微创的特点,并可在无菌环境下进行,因此在某些程度上,可以降低补片感染风险。然而,对某些患者来说,要进行腹腔镜手术会比较困难。这些患者既往的手术通常导致了广泛腹腔内粘连,部分恶性肿瘤患者的放射治疗和化疗亦会进一步使情况恶化。
预防性补片植入
对造口旁疝来说,可能最好的处理方式在于预防。一般的预防措施有:充分的术前准备、正确设计造口的大小与位置、避免术后腹内压增高与伤口感染等。除此之外,最近越来越多的研究者开始关注于在造口旁疝出现之前采用人工材料加固腹壁以避免疝的形成。
2004年,Janes等人实施一项随机研究,他们对需永久性造口的患者于腹壁肌肉后放置(Sublay)了一种轻质部分可吸收聚丙烯补片,结果发现患者的造口旁疝发生率显著降低,而未出现感染、疼痛等并发症。此后,更多的研究开始尝试使用多种的补片(防粘连复合、生物材料)和不同的放置技术(腹膜前、腹腔内放置)以获得相同的目的。总结目前研究可以发现术后感染的发生率很低,也未出现其他补片相关并发症,因此认为预防性补片植入是安全的,可以有效降低造口旁疝的发病率。然而,这些研究无一例外均为较小规模的病例报告研究,仅有较少的研究样本量,因此可能解释了其极低的并发症发生率。因此,为获得令人满意和可靠的结论,我们仍需更进一步的临床研究证据来支持。
该术式的选择仍是目前争论主题,但一般而言,预防性补片植入可能更适用于永久性肠道造口的患者,而且这些患者应该具有较多造口旁疝的危险因素(高龄、肥胖、长期生存、Crohn病、腹内压增高等)。同时也应该考虑到术者的经验、医疗条件以及患者的经济承受能力。

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申英末
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