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王育红 三甲
王育红 副主任医师
清远市人民医院 精神科

氯氮平诱发心肌炎风险被忽视?

澳大利亚报告的氯氮平诱发心肌炎的发病率较高,致使当地研究人员警告:此种药物不良反应可能在其他地方也被忽视了。

许多肺炎的体征及症状与心肌炎相似,包括:发热、咳嗽、呼吸困难、心动过速及胸痛。若未进行(或未及时进行)专门的心脏研究,有上述症状的氯氮平诱发心肌炎病例很容易被诊断为肺炎清远市人民医院精神科王育红

有专家担心额外的监测或有碍于氯氮平的应用,特别是仍有许多难治性精神分裂症患者缺乏资源的公共部门中接受治疗。

在常规血检查基础上再加肌钙蛋白及CRP测试至治疗第28天以及缓慢滴定,或可监测并控制心肌炎及其他早发不良反应事件。

澳大利亚报告的氯氮平诱发心肌炎的发病率偏高,导致当地研究人员警告:此种药物不良反应可能在其他地方也被忽视了。研究发表于411日的《斯堪的纳维亚精神病学学报》。

墨尔本莫纳什大学的调查人员推测,开始使用此种非典型抗精神病药的4周内,心肌炎的发病率估计约有3%,上述数据来自向中央机构报告的两组病例。

这与澳大利亚当地此种不良反应发病率为稍大于1%、其他地区不足0.1%的常规估计相反。对相关的氯氮平研究及病例报道进行系统综述后,研究人员同样发现,患者症状的早期临床表现与心肌炎一致,而这些症状很少被认为与典型的非特异性临床表现相关。

主要研究者莫纳什大学流行病学与预防医学部高级研究员Kathlyn Ronaldson博士指出:收集数据的过程中……我们意识到心肌炎太容易被忽视;我们发现10起相关致命病例,直到尸检时才发现并确定死者患心肌炎。

警示信息

Ronaldson博士称:本调查来自于一项为探讨氯氮平诱发心肌炎风险因素的病例对照研究。……考虑到,目前还无法解释为何澳大利亚地区介入氯氮平的患者与其他地区的假定心肌炎发病率有如此差异,这仍需要被深入探讨。

调查者发现并参考了文献中提到的几个可能导致澳大利亚地区高药物不良反应发生率的原因,其中包括:遗传和/或环境因素易感性;氯氮平使用差异,特别是与患者的年龄及剂量滴定相关;与诊断准确性及报告不一致。

虽然与其他研究的人群和处方差异被认为不足以解释不一致性,调查者认为常被提到的看似合理的解释是:由于澳大利亚地区对该类疾病的认识水平较高。

研究人员认为许多因素导致此种情况,包括1999年发布的心肌炎监测指南及患者初始介入氯氮平时需住院并得到适当监测的实践。

Ronaldson称:初始介入氯氮平时,需在基线及以后每周测验患者的肌钙蛋白及C反应蛋白直至治疗第28天,以监测心肌炎。……如果怀疑心肌炎,基线及后期的超声波心动描记有助于诊断及严重度评估。

研究人员指出几种氯氮平治疗早期的不良表现,在鉴别诊断中或可考虑心肌炎,包括发热及呼吸系统疾病。

考虑到大量病例报道氯氮平可导致发热,调查者表示:发热先于心脏受损证据而出现,是心肌炎的常见特征,并且被世界范围内的精神科期刊报道,却未被考虑与心肌炎有关。

研究人员指出,人们已经明确氯氮平与呼吸系统疾病或肺炎存在联系,却未考虑心肌炎。

研究者在文中提出:许多肺炎的体征及症状与心肌炎相似,包括:发热、咳嗽、呼吸困难、心动过速及胸痛。

若未进行(或未及时进行)专门的心脏研究,有上述症状的氯氮平诱发心肌炎病例很容易被诊断为肺炎,而非心脏方面疾病。

降低氯氮平使用率?

针对该研究的两篇评论均表达出对额外监测可能减少氯氮平使用率的担心。

马萨诸塞综合医院精神分裂症临床和研究项目的Oliver Freudenrich博士表示:我特别担心不现实的(或未得到支持的)推荐可能有碍于氯氮平的应用,特别是仍有许多难治性精神分裂症患者在缺乏资源的公共部门中接受治疗。

肯塔基大学精神卫生研究中心的Jose De Leon博士认为:在证据有限的情况下,我们宁可推崇安全性,而不制造更多的氯氮平恐惧,并鼓励开展针对氯氮平的临床试验:所有难治性精神分裂症患者均缓慢滴定氯氮平。

Freudenreich博士同样赞成缓慢滴定作为降低心肌炎及其他早发不良反应事件风险的方法。

另外,尽管担心此举会有碍于氯氮平的使用,Freudenreich博士仍推荐几种监测手段以及时发现心肌炎,其中包括:除常规血检查外,至少在最初4周对炎症标志物(如CRP水平及红细胞沉降率)及心肌损伤证据(如通过监测肌钙蛋白或肌酸磷酸激酶水平)进行评估。

在这一点上,评论员及研究人员的观点一致。Ronaldson博士在接受采访时说:某些地区介入氯氮平治疗的患者在基线及随后的每周接受血细胞计数检测,持续数月,在此基础上再加两项测试(肌钙蛋白及CRP)至治疗第28天,几乎不会增加患者或保健机构的负担。

K. J. Ronaldson1, P. B. Fitzgerald, et al. Clozapine-induced myocarditis, a widely overlooked adverse reaction Acta Psychiatrica Scandinavica 11 APR 2015

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