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转载 从乙肝到肝癌,到底有多远?

朱红飞 主治医师 上海长海医院 器官移植科
2019-08-20 220人已读
朱红飞 主治医师
上海长海医院

近日接诊了几名患者,初次发病即为肝硬化失代偿期,甚至肝癌晚期,自身多有慢性乙肝病史,而自己却从不知道已经感染乙肝病毒多年,从未接受过治疗,致使一发病,即为晚期,错失了最佳治疗机会。找了一篇科普文章,希望更多的人对乙肝、肝癌有了解。海军军医大学附属长海医院器官移植科朱红飞


病毒性肝炎是一种世界性的常见传染病,目前全球约有3.5亿人生活在乙肝病毒的阴影下,中国属于“重灾区”,乙肝病毒携带者约有1.2亿,相当于1/10人口感染了乙肝病毒。


原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,恶性程度高,病情发展快,治疗难度较大,成为严重威胁人类健康与生命的“癌中之王”。全世界每年新发肝癌60万人,居恶性肿瘤第五位,我国发病人数占其中的55%。可怕的是,我国肝癌患者中约90%有乙肝病毒感染的背景(不是90%乙肝患者会得肝癌)。


因此有些乙肝患者悲伤地认为:乙肝未来的结局和肝癌可以划上等号,肝癌就是乙肝患者最后的宿命。


乙肝到肝癌,到底有多远?


乙肝病毒是导致肝癌中的重要凶手,这已是不争的事实。流行病学专家早已发现,凡乙型肝炎流行的地区大多肝癌也高发。研究肝癌病人的血液,发现有乙肝病毒感染证据的占95%,有丙肝病毒感染证据的约10%,其中部分病人同时感染两种肝炎病毒(而甲型肝炎与戊型肝炎由于很少有肝硬化、肝癌的倾向)。


可以肯定的是,大部分肝癌患者是由感染乙肝病毒,患上慢性乙肝,进一步发展到肝硬化,最终罹患肝癌,形成“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲。三步曲听起来很恐怖,但并非所有乙肝都必然演变成肝癌。


究竟有多少乙肝患者可能转变为肝癌?目前医学界说法不一,因地区、种族等因素不同数据略有不同,总的说来,有10%~30%慢性乙型肝炎患者经过至少5-10年发展为肝硬化肝硬化中又有5-10%经过至少5-10年转变成肝癌,也有部分患者是肝硬化和肝癌同步发生的。


总之,大家不必太过恐慌,肝癌的发生的确和乙肝有关,但真正最后患肝癌的其实只有少数人,肝癌不是乙肝带者的必然归宿。


肝癌的高危因素有哪些?


• 性别:男性高于女性,男女之比约为3:1;

• 年龄:高龄高于低龄,高发年龄为45-55岁;

• 饮酒史:嗜酒者明显高于不饮酒者;

• 经常致癌物摄人:尤其是黄曲霉素的摄入;

• 合并其他肝炎病毒感染:丙肝、丁肝病毒;

• 持续的肝脏炎症活动:谷丙转氨酶(ALT)反复升高;

• 持续病毒高水平:HBeAg阳性及HBV DNA高水平(DNA>20000 IU/mL)。

• 另外,不良情绪、肝癌家族史也是肝癌发生的相关因素。


合理使用抗病毒药物


乙肝就是一场发生在肝脏的战争,即乙肝病毒和人体免疫细胞的战斗;慢性乙肝就是这样一场你争我夺的拉锯战,长期战乱使得肝脏组织反反复复发生炎症坏死,肝脏在自我修复的过程中不断纤维化,最后逐渐形成肝硬化,一部分患者进一步恶变成肝癌。


由此可知,要想有效切断“乙肝-肝硬化-肝癌”的恶性传变链,首先是控制肝炎的发展,抑制乙肝病毒大量复制,因而抗乙肝病毒治疗无疑是最关键的治疗方法。


虽然说现在应用的抗乙肝病毒药,尚未能彻底地将乙肝病毒从人体清除,只能抑制其泛滥。但应用抗病毒药抑制病毒,可减轻肝组织炎症,阻止和减轻肝纤维化,抑制了这些促癌因素,也会起到预防肝癌的作用。


有些慢性乙肝病人应当义无反顾、态度坚决地在专科医生的正确指导下应用抗病毒药物,把乙肝病毒一直控制在最低水平,并把病毒耐药的可能性降到最低。这样才有可能预防严重肝硬化发生,并降低肝癌的发病风险。


2015年世界卫生组织发布了关于慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南建议:


1. 存在代偿期或失代偿期肝硬化证据(或成人患者APRI评分>2分)的所有成人、青少年和儿童慢性乙肝患者,无论其丙氨酸氨基转移酶水平、乙肝e抗原状态或乙肝病毒DNA水平如何,均需治疗。(强烈推荐,中等质量证据)


2. 对于无肝硬化证据(或成人患者APRI评分≤2分)的成人慢性乙肝患者,若年龄大于30岁,同时丙氨酸氨基转移酶持续性升高,且存在乙肝病毒活跃复制证据(乙肝病毒DNA>20000IU/mL),无论其乙肝e抗原如何,均推荐接受治疗。(强烈推荐,中等质量证据)


3. 若无法检测乙肝病毒DNA:无论乙肝e抗原状态如何,只要有丙氨酸氨基转移酶持续升高也可考虑治疗。(条件性推荐,低质量证据)


4. 药物选择:首先推荐使用具有高耐药屏障的核苷(酸)类似物替诺福韦或恩替卡韦。2-11岁儿童推荐使用恩替卡韦。


5. 其他人群(合并特殊疾病感染除外),不需要治疗,以免打破平衡,但需要继续监测。


抗击肝癌,从预防肝炎开始


目前乙肝疫苗已经普遍应用,并已被国家列为儿童计划免疫的重要组成部分。从这个意义上说,乙肝疫苗也许是世界上第一种防癌疫苗。


若能预防肝炎,必定能在一定程度上降低肝癌的发病率。需要强调的是,乙肝疫苗预防接种的保护率为 90-95%,但对少数人可能无效。接种乙肝疫苗后,必须产生乙肝病毒表面抗体,且表面抗体的滴度要达到10 IU/ml以上,才能预防乙肝感染。乙肝抗体滴度还会随着时间的推移而降低。


因此,接种过乙肝疫苗预防接种的人群,仍要定期体检,筛查乙肝。


定期体检,及早发现癌变迹象


对于乙肝人群来说,定期体检的目的是,查清自己体内乙肝病毒状态的现状,有无复制,是高复制还是低复制,有没有出现了肝功能损害及肝硬化,还可发现早期微小原发性肝癌等,也可以明确是否需要抗病毒治疗。


对于有肝炎病史或HBsAg阳性者、肝癌高发区的自然人群、有肝癌家族史等肝癌高危人群,应每6个月做一次体检,包括肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白与肝脏超声等检查,如发现有活动性肝炎肝硬化改变、肝癌,应积极进行治疗。


血清甲胎蛋白检测与肝脏超声检查相结合,是目前经济实用且有效的早期肝癌筛查方法。


想要逃脱肝癌中的宿命,别忘了平时精心护肝


1. 注意饮食卫生:改进饮水水质,坚决不吃过期发霉的食物和尽量少吃腌制熏烤等食物,这些食物中均含有的黄曲霉素和亚硝胺等有害因素会损害肝脏。


2. 不饮或少饮酒:避免发生酒精性肝炎,损害肝脏的解毒功能等。酒精是促使乙肝病人向肝硬化及肝癌转化的最大危险因素。据报道乙肝患者饮酒的比不饮酒者的癌变率高3倍,可见烟、酒对乙肝患者的危害不小。


3. 防止过多脂肪摄入:加强体育锻炼,避免脂肪肝、糖尿病等肝癌危险因素的出现。


4. 合理作息不熬夜:疲劳是百病之源,积劳成疾,长期疲劳尤其是熬夜不利于肝脏的休息和自我修复。


5. 增加水果和蔬菜摄入:其中富含的自由基清除剂能有效的预防肝癌。


6. 心情愉悦不生气:怒伤肝,不良的情绪也会对肝脏造成极大的损害。


参考文献:

1.葛均波,徐永健。内科学。第8版。人民卫生出版社 ,2013.

2.万德森。临床肿瘤学。第4版。科学出版社,2015.

3.世界卫生组织。政策简报:慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南(2015年3月)。临床肝胆病杂志,2015,31(6):824-828.

4.安宁。乙肝了,怎样离肝癌远点。江苏卫生保健,2017(2):21-21.

5.黄炜燊,杨力。预测慢性乙型肝炎患者肝癌发生的评分系统。临床肝胆病杂志,2011 ,27 (4):363-364.


                              

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