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张晓强 三甲
张晓强 副主任医师
山西省中医院 风湿免疫科

中医电子病历(原创,转载请注明!)

患者填写自己的情况(注意:按照下面的顺序,请一定要按实填写,如果没有可以跳过不写):

1、请详细填写下列条目

姓名:       性别:     年龄:    出生: 年 月 日 时   职业:     婚否:

身高:    体重:    肤色:   体形:      发病时间:山西省中医院风湿免疫科张晓强

籍贯:

有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):

现住址(具体到市,县):

主诉:描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。(作为治病的主要参考,请详细填写):

主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状):

现病史:详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应。

既往史:简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

其他史:包括个人情况、家庭情况。

2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)

面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):

眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右)

舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?)

舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):

舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?)

脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):

*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)

*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)

头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):

颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):

耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):

鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):

口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):

口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):

咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):

胸(满,闷,胀,痛,热,凉):

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):         

胁(胀,痛,热,凉,左,右):

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):

心下(满,堵,胀,烧,痛):

胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):

腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):

肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):

手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):

背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):

腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?):

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):

膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):

足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):

足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):

食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):

睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):

大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):

小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):

 皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?)

★     女性还附加以下几条

月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):

白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):           

胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)

4、请回答身体是否有如下这些症状——   

(发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):

5、七情何者为重——

(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)

6、 所做过的检查:血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等

张晓强
张晓强 副主任医师
山西省中医院 风湿免疫科
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