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原创 激素依赖性皮炎中医治疗体会

隋克毅 主治医师 驻马店市中医院 皮肤科
2016-10-18 3759人已读
隋克毅 主治医师
驻马店市中医院

随着外用糖皮质激素越来越广泛地应用,给皮肤科医生提供了一个强有力的武器,但是由于激素应用所导致的一系列皮肤问题亦越来越多见,其中尤以激素滥用及误用引起的皮肤激素依赖性皮炎最为严重。尤其是面部激素依赖性皮炎,因其皮损影响美观,而且给患者造成极度不适,近年来越来越多研究者关注。驻马店市中医院皮肤科隋克毅

激素依赖性皮炎这个诊断目前还有争议,有的专家认为本病非常多,目前很多面部激素依赖性皮炎被漏诊误诊。而有专家认为本病目前有被过度诊断的现象。由于专家在诊断方面意见不一致,导致患者无所适从,曾有患者说,她在上海四家著名医院皮肤科看过,给了四个诊断,有说激素依赖性皮炎的,有说脂溢性皮炎的,有说玫瑰痤疮的,还有一个干脆就说面部皮炎。说明对于这个病诊断大家还有争议,那么什么是激素依赖性皮炎呢?

1激素依赖性皮炎定义

赵辩教授主编的(《中国临床皮肤病学》P724)一书对糖皮质激素依赖性皮炎诊断要点1长期反复外用糖皮质激素>1月;2、原发皮肤病已痊愈,出现明显鲜红色斑,表面光滑,皮纹消失,脱屑等3、多发于面部、阴囊、女阴或褶皱部位4、皮损多感觉刺疼、烧灼,而少瘙痒。

中南大学谢红付教授提出激素依赖性皮炎的诊断三要素:①有下列 3 种皮损之一:玫瑰痤疮样皮损接触性皮炎样皮损湿疹样皮损;②难受的三联症状:明显瘙痒,明显灼热和明显干燥感 ( 停用激素 3d 左右出现) 8 周以上外用糖皮质激素药物或成分不明护肤品。(中国医学文摘·皮肤科学 2015  6 月第 32 卷第 3 期)

关于自觉症状瘙痒的问题二者认识有所不同但是都提出了有外用糖皮质激素的病史。

还有一部分患者没有明确使用激素药物病史,但是他也出现激素依赖性皮炎的症状和临床表现,追述病史往往有在美容院长期做过护理,或者反复使用一些消字号中药产品,这些产品就有可能含有激素,长时间应用也会导致激素依赖性皮炎,这一点临床上也很常见。

2、临床表现

国内中国医师协会制定的“激素依赖性皮炎诊疗指南”这样描述:根据皮损表现分为:①皮肤萎缩变薄、潮红伴毛细血管扩张;②痤疮样型:密集分布的粉刺、丘疹、脓疱;③色素沉着或色素减退型:点片状色素沉着或色素减退斑;④皮肤老化型:皮肤干燥、脱屑、粗糙,甚至萎缩变薄,皱纹加深;⑤毳毛增多型。同一患者常同时出现2种以上的皮损。

3、发病机制

现代医学关于激素依赖性皮炎的发生机制尚不十分明确,目前认为主要与皮肤屏障功能受损、炎症反应增强、神经血管高反应性及微生物感染几方面有关。

激素依赖性皮炎在中医古籍中没有记载,目前中医大多认为面部激素依赖性皮炎是外受药毒之邪,日久郁而化热蕴毒所致,火、热、毒为主要致病因素。由于火、热、毒郁积面部肌肤,故临床见面部红斑、肿胀、灼热、灼痛;或见丘疹、小脓疱。日久热毒伤阴化燥,肌肤失于濡养而使皮肤出现干燥、脱屑、萎缩、变薄、紧绷感等症状。国内有学者根据“风为阳邪,易袭阳位”的理论,认为面部激素依赖性皮炎发病还与风邪有关。滞于面部的药毒之邪日久郁而化热,风、热、毒三邪合而为患,侵袭面部肌表,浸淫血脉,出现红斑、瘙痒、灼热的面部症状。还有的专家根据本病导致毛细血管扩张的临床症状,提出面部激素依赖性皮炎发病还血瘀有关“药毒”进入肌表,郁滞于皮毛腠理,导致气滞血瘀、毛细血管扩张。

个人对这个病体会:外因为外毒侵袭,内因为先天禀赋不足,腠理疏松,或平素血燥,过食辛辣厚味,以致阳明胃经湿热内蕴。本病发生,或外毒长期侵袭而致病,或内外因相合而发病。但究其病机可分为类:1、毒邪侵袭营血,化湿蕴毒,且气血受阻,以皮肤红肿、渗液、毛细血管扩张等为主;2、热毒灼伤营血日久,阴血不足,血虚风燥,肌肤失于濡养,而以皮肤潮红、干燥、有紧绷感和灼热感为主。

根据本病的病因病机,中医治疗总的原则是清热泻火、凉血解毒、养阴润燥。治疗方法应内治和外治相结合。

4—般治疗

现代医学对本病治疗主要从以下几个方面进行:

1.首先是要停用激素,并且给予心里疏导,由于激素依赖性皮炎停用激素后三五天内会有反跳的症状爆发,因此需要明确告知患者,让患者有心里准备。其次要进行保湿护理。

2.恢复皮肤屏障功能

国内外学者均认为在使用口服、外用药物治疗的同时在皮肤科医师的指导下选择能够辅助恢复皮肤屏障降低皮肤敏感性的医学护肤品可显著提高疗效。

3.抗炎、抗感染治疗

他克莫司、吡美莫司乳膏、0.75%甲硝唑、克林霉素兼有抗炎及抗感染作用但近来有报道用他克莫司软膏也可引起玫瑰痤样皮炎,故应避免长期持续外用这类药物。对于中重度患者,可口服异维A酸、复方甘草酸苷、羟氯喹、雷公藤多苷等具有非特异性抗炎作用的药物;对痤疮样皮炎患者可予米诺环素、四环素、多西环素等药物此外还应根据微生物检测结果使用相应的抗生素。

个人中医治疗经验和体会

我把治疗分为两个阶段,第一阶段是症状发作期治疗,第二阶段是症状消退缓解期。 

1、内服药

由于激素依赖性皮炎病程比较漫长,有的医生说皮肤功能修复需要半年、一年甚至更久时间,让患者长期坚持服药也比较困难,个人一般是建议患者发作口服药控制,症状消失后主要做好日常护理,修复皮肤屏障功能。发作期表现为红肿、痒、严重的会有渗出,或者丘疹、脓包等,辨证属于热毒蕴肤,采用清热解毒、清热凉血的方法,常用中药二妙散合五味消毒饮加减内服,处方组成:苍术15黄柏15、蒲公英15地丁10生地15丹皮10桔梗10川贝10金银花15克、凌霄花15甘草6克。加减:皮损色鲜红,血热重加生石膏15克,知母10克;伴有阴虚加旱莲草15女贞子15舌苔厚腻加藿香10佩兰10大便干加枳实10厚朴10。水煎两次,取汁400ml,分两次早晚饭后半小时温服。方中苍术、黄柏清热除湿,蒲公英、地丁、生地、丹皮、金银花清热解毒,川贝、桔梗宣肺清热,凌霄花清热兼有化瘀作用,甘草调和诸药。

关于面部皮炎群里的老师多次讲过,曾宪玉教授还专门讲过阳虚型的辩证用药。个人浅见是在急性发作期还是以热毒为主,治疗主要是清热解毒,配合适当药物外敷可以起到快速控制症状的目的。当然这个只是个人认识,还请各位老师指正。部分患者表现为面部红肿、渗出、丘疹、脓包,但是同时伴有怕冷、手脚冰冷,甚至腹部寒凉的阳虚症状,可以在清热解毒的处方中加入干姜、附子、肉桂等温阳之品。

以上是我常用的一个处方,此外普济消毒饮,清热除湿汤,凉血五花汤也经常用,效果也不错,主要是清热解毒。

2外用药

在症状发作的时候外用药在控制症状中起到很重要的作用,这个时候主要采用湿敷的方法,但是也要根据个体情况选用适合的药物,在急性期症状比较严重,皮肤异常敏感的时候,即使用生理盐水也有人会产生刺激,这个时候应用中药就要慎重,可以选用凉开水或者纯净水冷敷,一天多次,每次15-20分钟,一般一两天后过度敏感可以减轻,就可以选用中药冷敷。因为本病皮肤敏感,选用药物时尽量简单化,一些单一药物煎煮冷敷就可以控制症状,比如马齿苋生甘草金银花艾叶等,单用煎煮冷敷就有不错的效果。我平时使用最多的是马齿苋50g加水煎煮冷敷,还有一个方子复方甘草酸苷针两支加入生理盐水250ml湿敷。在冷敷治疗结束后需要给予保湿护理。可以选用医学护肤品,如雅漾、薇诺娜等舒敏保湿的产品可以选用。经济条件差的冷敷治疗以后外擦甘草油皮肤保湿护理。甘草油配方:生甘草10克,香油100ml浸泡24小时,用油炸甘草至焦黄,不要炸黑。去甘草留油备用。

炎症明显,有脓包、丘疹有感染迹象的,可以配合抗感染治疗,可以用中药三黄洗液,或金银花50克、生甘草20克煎煮冷敷,也可以用生理盐水500ml加入庆大霉素40万单位湿敷。

个人体会湿敷时要冷敷,不要有温度,这样不会形成刺激,加重症状。

中药冷敷联合他克莫司软膏可以起到更好的效果,有的书上说他克莫司软膏可以帮助修复皮肤屏障的砖墙结构,但是很多患者反映这个药有依赖,不容易停药,因此,建议患者在症状控制住后迅速减量停用。

中医特色疗法 

1.自血疗法

抽取自身静脉血液5ml,注射在双侧曲池穴,怕冷手脚凉的注射足三里穴,每周1-2次,四到八次一疗程

2.放血疗疗法

选取在耳背、耳尖部位、双侧迎香穴,常规消毒后5ml注射器刺破皮肤,让血液自然流出,耳背放出的血会多一些,可以1-2ml迎香穴出血比较少。

以上是发作期治疗方法发作期通过上面的方法治疗以后,很多患者会在二到四周症状明显消退或症状完全消失,这个时候就进入稳定期。在稳定期以后可以采用激光治疗,或者强脉冲光每月一次,可以有效的减少复发的次数,有的患者可以三个月做一次强脉冲光治疗,能够保持平时症状不发作。恢复期主要是做好皮肤护理工作。

护理措施

1减少刺激,防晒建议温清水洗脸,水温接近皮肤温度,28左右为宜洗脸水不要太热或者太冷,绝对不能用肥皂洗脸,尽量不用洗面奶。建议物理防晒,戴帽子、打伞防晒。

2皮肤保湿护理。经济条件允许的话建议用医学护肤品舒敏保湿。

心理疗法

本病好发于中青年女性颜面部,由于皮肤屏障受损,红肿干燥脱屑,严重影响容貌,且此病绵延难愈,故患者易出现悲观情绪。因此在治疗本病时,对患者进行心理疏导尤显重要:①首先应该让患者了解激素的相关知识,认识本病发病原因和治疗的可行性以及难度,以便让患者有一定的心理准备,提高患者的医从性。②其次在治疗时应多告诫患者在治疗过程中应尽量避光,避高温环境。此外要告诉患者此病需要长时间治疗,要告诉患者治疗过程中会容易反复,不要有心理上太大压力,患者心理上有准备,再复发也能坚持治疗,对后期治愈也有帮助。

对于本病外用药物,个人意见外用中药还是尽量简单化,这里引用范瑞强教授提出外用中药应注意问题:①外用中药处方以简单为好,不宜过于复杂,避免使用有毒的中药。②慎用芳香类有刺激性的中药。③选择有效药物时应配合考虑药物的颜色对面部皮肤外观的影响。④湿敷和喷雾的溶液不宜过浓和有沉渣。⑤由于该病对热刺激敏感,中药熏蒸机外薰是否恰当还值得进一步探讨。

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