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儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(乌鲁木齐草案)

苏苗赏 副主任医师 温州医科大学附属第二医院 儿内呼吸科
2009-06-28 1676人已读
苏苗赏 副主任医师
温州医科大学附属第二医院

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 

作者:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会

一、定义

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS)是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞,扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。温州医科大学附属第二医院儿内呼吸科苏苗赏

 二、病因

 引起儿童OSAHS的常见原因包括上气道阻力增加引起顺应性改变以及影响神经调控等因素。

 1.鼻部:常见有慢性鼻炎感染性、变应性)、鼻窦炎鼻息肉、鼻腔肿物、鼻中隔偏曲和后鼻孔闭锁等。

2.鼻咽部和口咽部:最常见的原因有腺样体肥大、扁桃体肥大,其他原因右舌体肥大,肥胖造成的脂肪堆积,咽部及鼻咽部肿物,腭裂腭咽瓣手术后梗阻等。

 3.喉部及气管:先天性喉软骨软化、喉蹼、喉囊肿、喉气管新生物和气管狭窄等。

 4.颅面部畸形:面中部发育部良(唐氏综合征、Grouzon综合征、软骨发育部全等);下颌骨发育部全,如皮-罗综合征(pierre-robin syndrome)、下颌骨颜面发育不全、shy-Drager综合征等。其他,如黏多糖贮积症Ⅱ型和IH型(Hunter综合征和Hurler综合征),以及代谢性疾病(如骨硬化症)等均伴有颅面结构的异常。

 5.影响神经调控的因素:全身肌张力减低(唐氏综合征、神经肌肉疾病),应用镇静药物等。

 三、儿童OSAHS临床表现及并发症

睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等,偶可发生白天嗜睡。长期张口呼吸可以导致明显的颌面部发育畸形、形成“腺样体面容”严重的病例颌发生认知缺陷、记忆力下降,学习困难,行为异常,生长发育迟缓高血压,肺动脉高压,右心衰竭及其他心血管疾病。

 四、诊断和鉴别诊断

 1.诊断:

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea OSA)是指睡眠时口和鼻气流停止,但胸、腹式呼吸仍存在。

低通气(hypopnea)定义为口鼻气流信号峰值降低50%,并伴有0.03以上血氧饱和度下降和(或)觉醒。

呼吸事件的时间长度定义为大于或等于2个呼吸周期。

多导睡眠仪(polysomnogruphy,PSG)监测:每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index OAI)大于、等于1次/h或AHI(睡眠呼吸暂停低通气指数)大于5为异常。最低动脉血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LAaO2)低于0.92定义为低氧血症。满足以上两条可以诊断OSAHS。

2.诊断方法:

夜间PSG检查是目前诊断睡眠呼吸疾病的标准方法,任何年龄的患儿均可实施。没有条件行PSG检查的患儿,可参考病史、体格检查、鼻咽部X线侧位摄片、鼻咽喉内镜、鼾声录音、录象、脉搏血氧饱和度仪等手段协助诊断。鼻咽部X线侧位摄片或CT有助于气道阻塞部位的确定,鼻咽喉内镜可动态观察上气道狭窄情况。

行PSG检查的目的是:

①鉴别单纯鼾症与OSAHS;

②确定OSAHS的诊断;

③评价OSAHS的严重程度;

④评估手术效果;

⑤鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气;

⑥评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍(如夜间癫痫发作等)。

儿童OSHAS病情程度分级见表一

表一 儿童OSHAS病情程度判断依据

 病情程度        AHI或OAI(次/h)             LSaO2

 轻度               5-10或1-5                  0.85-0.94

 中度                -20或-10                   0.75-0.84

 重度                >20或>10                  <0.75

注:AHI为呼吸暂停低通气指数;OAI为阻塞性呼吸暂停指数;LSaO2为最低血氧饱和度;

下表同

3.鉴别诊断:

应与单纯鼾症、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、发作性睡病、喉痉挛、癫痫等鉴别。

五、治疗

治疗原则:早诊断、早治疗,解除上气道梗阻因素,预防和治疗并发症。

 ㈠手术治疗

1.腺样体切除术和扁桃体切除术:

扁桃体、腺样体肥大导致的OSAHS儿童可行腺样体、扁桃体切除术。当扁桃体和腺样体都肥大时,单纯腺样体或单纯扁桃体切除疗效有限。大多数肥胖儿童可通过腺样体、扁桃体切除术得到有效的治疗。婴幼儿扁桃体、腺样体肥大达重度OSAHS者,保守治疗无效,也应该采取手术切除。

发生术后并发症的高危人群是年龄小于3岁、严重的OSAHS、肺心病营养不良、病理性肥胖、神经肌肉瘤、颅面部发育异常的患儿。对此,术前必须进行详细评估,术后则应密切监护

2.其他外科治疗包括:颅面正颌手术(适用于部分颅面发育畸形的患儿)、悬雍垂腭咽成型术、下鼻甲减容术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量,应非常慎重。

 ㈡非手术治疗

1.持续气道正压通气治疗(continuous positive airway pressure,CPAP):对于外科手术禁忌证、腺样体扁桃体部大、腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的患儿,可以选择CPAP治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室完成,并且需要定期调整。

 2.口腔矫治器:适用于部能手术或不能耐受CPAP治疗的轻、中度OSAHS患儿。

3.其他治疗方法:

①鼻部疾病的治疗:应系统、规范地治疗鼻炎、变应性鼻炎和鼻窦炎;

②肥胖患儿应减肥。

 六、疗效评定

 1.随访时间:所有患儿在初始治疗后应进行临床随访。建议术后8周进行再评估,随访应持续6个月以上。

2.疗效评定依据:治疗后6个月随访判断疗效。疗效程度评价参考表2。

未做PSG监测者,则以临床症状改善的程度作为疗效评定的依据。

 表2 儿童OSAHS疗效评定依据

疗效评价      AHI(次/h)     OAI(次/h)   LSaO2   临床症状

治愈             <5             <1           >0.92      基本消失 

显效            降低≥50%         降低≥50%              明显好转

有效           降低≥25%         降低≥25%                减轻

无效          降低 <25%          降低<25%        无明显变化甚至加重

 

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苏苗赏 副主任医师

温州医科大学附属第二医院 儿内呼吸科

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