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孙衍伟 三甲
孙衍伟 副主任医师
日照市人民医院 肿瘤科

卵巢癌诊治指南(2009版)

卵巢癌诊治指南(2009版)

1.上皮性卵巢癌的治疗

1.1.检查 
1.1.1.初诊,怀疑卵巢癌时应做的检查
需要时,钡餐或结肠镜检查
CA 125或其他肿瘤标志物
B超
胸X片
血常规
肝肾功能日照市人民医院肿瘤科孙衍伟
肿瘤家族史 
需要时,盆腔或/和腹腔 CT/MRI
1.1.2.已经手术诊断或组织活检、细胞病理学证实
切片会诊
CA 125或其他肿瘤标志物
B超                        
胸部X片
血常规
肝肾功能
肿瘤家族史 
需要时,盆腔或/和腹腔 CT/MRI
1.2.  预防性卵巢切除
5-10% 的卵巢癌有家族史,包括3种不同的遗传方式:卵巢癌卵巢癌和乳腺癌;卵巢癌和大肠癌。
35岁以上有家族史,已经生育妇女,可以考虑作预防性卵巢切除。但预防性卵巢切除的作用尚不明确;少部分预防性卵巢切除者,仍然可以患与卵巢癌相似的腹膜癌
1.3.治疗
1.3.1.初诊患者
全面分期基础上的TAH+BSO,大网膜切除
希望保留生育功能者,所有分级的临床IA或IC期,全面分期后可以做USO(分化I级,希望生育的女性,单侧附件切除有较低的复发率)
膈面需直视下活检;盆腹腔腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检;以及任何癌疑部位活检
常规腹腔洗液脱落细胞检查
黏液性EOC切除阑尾,探查胃肠道和胰腺
II-IV期行卵巢癌肿瘤细胞减灭术,IIIB期前病例需要手术分期
1.3.1.1.I 期EOC治疗
1.3.1.1.1.IA和IB,高分化或中分化:
观察随访
IB中分化,可紫杉醇联合卡铂静脉化疗3-6疗程
1.3.1.1.2.IA和IB,分化III级;透明细胞癌;致密粘连;IC期(30%的复发率和死亡率) 
系统化疗:铂类单药或与烷化剂联合。
铂类和紫杉醇,紫杉醇175mg/m2(3h)+卡铂 AUC 5,q3w,3-6个疗程。
1.3.1.2.II-IV期EOC治疗 
1.3.1.2.1.手术
 首次肿瘤细胞减灭术。IIIB期前需行手术分期。
1.3.1.2.2.化疗
诱导化疗
 静脉化疗
 腹腔化疗:残癌 > 1cm者直接静脉化疗;
          残癌≤1cm者腹腔化疗4次后,静脉化疗(临床试验)。
 腹腔化疗临床试验推荐方案和剂量
        腹腔化疗:顺铂 50 mg/m2; VP16 100 mg/m2 / 
        静脉化疗:卡铂+紫杉醇  推荐剂量:卡铂AUC 5,紫杉醇 175mg/m2
   顺铂+紫杉醇  推荐剂量:顺铂 70 mg/m2,紫杉醇 135mg/m2
  q3w,6-8个疗程
 维持化疗  Maintenance treatment
 临床试验
        巩固化疗  Consolidation treatment 
 临床试验
1.3.1.2.3放射治疗
临床试验
II-IV期EOC初治完成后
完全缓解者:可观察,或临床试验,或化疗(EBM2B),或二探评估(EBM3)。SLL阴性者,可随访或临床试验或化疗(EBM3);阳性者,按复发癌治疗(1/3患者SLL +)。
部分缓解者,按复发癌治疗。

1.3.2外院初次术后已经诊断的患者
评估手术分期情况 
1.3.2.1  I 期EOC治疗
初次手术完全,分期准确的患者,后续治疗同初诊。
初次手术不完全或未准确分期:检查无肿瘤者,再手术分期或接受6疗程化疗;怀疑有肿瘤者,分期手术。
II-IV期EOC治疗
恰当的初次手术,后续治疗同初诊。 
II-IV 期患者,未手术分期或有肿瘤残留者,再次手术.
1.4.观察随访(I-IV期完全缓解)
1.4.1  随访内容
2-4月/次,共2年;再3-6个月/次,持续3年;然后每年一次。 
初治时CA125或其他肿瘤相关指标升高者,每次随访复查。
需要时血常规、生化检查。
查体包括妇科检查。
需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET(EMB2B )检查。
需要时胸片检查
家族史评估(先前未进行该项评估)
1.4.2  随访中出现的情况
CA125升高且先前未化疗,或临床复发而先前未化疗者:影像学检查,需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET(EMB2B )检查。后续治疗同Ⅰ- IV期初治患者。
临床复发且先前化疗者:影像学检查,需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET(EMB2B )检查,按复发癌治疗。
CA125持续升高且先前化疗者:影像学检查,需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET(EMB2B )检查,观察至临床复发(EMB2B),或按复发癌立即治疗(EMB2B),或临床试验。
2.复发性上皮性卵巢癌的治疗
2.1.  手术
 二次肿瘤细胞减灭术(secondary cytoreductive surgery)
 手术指证:① 缓解症状,提高生活质量;② 孤立复发病灶;③ 缓解期12个月以上。
 有争议的指证: ① 缓解期3-12个月;② 2次以上手术者。③ 多个病灶者;④ 肝实质或肺实质转移。
2.2. 二线化疗(挽救化疗)
2.2.1.  铂类药物敏感者
联合化疗:卡铂/紫杉醇(EBM1),卡铂/多西他赛,卡铂/吉西他宾,顺铂/吉西他宾。
单药化疗:卡铂,顺铂。 
病灶局限,首选手术治疗
2.2.2.  铂类耐药
非铂类单药化疗:多西他赛,依托铂甙(口服),吉西他宾,脂质体阿霉素,紫杉醇周疗,培美曲塞(pemetrexed),拓扑替康。
2.2.3. 铂类难治或泰素耐药:
六甲蜜胺(Altretamine),卡培他滨(Capecitabine),环磷酰胺(CTX),异环磷酰胺(IFO),伊立替康(Irinotecan),马法兰(Melphalan),奥沙利铂(Oxaliplatin),紫杉醇,长春瑞滨(Vinorelbine)。
内分泌治疗:阿那曲唑(Anastozole),来曲唑(Letrozole),亮丙瑞林(Leuprolide),醋酸甲地孕酮(Megestrol acetate),他莫昔芬。
2.2.4.  腹腔化疗  病灶小,有腹水。
2.3 靶向治疗: 贝伐单抗。
3.低度恶性卵巢癌的治疗
3.1初诊患者
      手术
I-IV期希望保留生育功能者,全面手术分期基础上标准手术,保留生育功能手术(单侧附件切除),术后严密随访。
I-IV期无生育要求者,标准手术(TAH+BAO,大网膜切除),包括全面分期。
非浸润性种植灶-----观察。 
浸润性种植灶----观察(临床试验),或按上皮性卵巢癌化疗(EBM2B)
3.2外院初次术后
初次手术恰当、分期完全者,同初治患者。
未分期手术者:怀疑有病灶残留,再次手术分期;怀疑无病灶残留,不希望保留生育功能者再次手术分期或观察,非浸润性种植灶者再次手术分期或观察,浸润性种植灶者可观察(EBM2B)(临床试验)或按EOC化疗(EBM2B)。
3.3观察随访
2-6月/次,共2年;再3-6个月/次,持续5年;然后每年一次。
查体包括妇科检查。
保留生育功能者,B超检查。
初治时CA125或其他肿瘤指标升高者,每次随访复查。
需要时生化检查。
USO者完成生育后,考虑全面手术(EBM2B)。
家族史
3.4. 复发:首选手术治疗
非浸润性种植灶-----观察
有浸润性病灶----按EOC化疗(EBM2B)
4.卵巢生殖细胞肿瘤的治疗
4.1.1. I 期无性细胞瘤
单侧附件切除
年轻希望保存子宫和对侧卵巢,以保留生育功能或继续妊娠者。
术前盆腔和主动脉旁淋巴结没有进行手术和病理分期者,术后应行淋巴造影或CT/MRI检查
完成分期的术后严密随访,不做化疗。未适当分期术后可观察或考虑辅助治疗,可选化疗或放疗。

4.1.2.  I 期其他生殖细胞肿瘤
除高分化的未成熟畸胎瘤外,如胚胎癌、内胚窦瘤,术后常规化疗。5年生存率高,但文献报道保守的化疗仍然有一定的复发率。
与VAC (vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide)方案相比,PEB (cisplatin, etoposide, and bleomycin)方案复发率低,疗程短。
4.1.3.  II-IV 期无性细胞瘤和其他生殖细胞肿瘤
常规TAH+BSO,大网膜切除,全面分期手术。但对年轻希望保存生育功能者可选单侧附件切除,术后辅助化疗。
初次手术治疗不完全者,术后辅助化疗,或行全面分期手术、术后化疗。
除个别患者不适宜化疗外,BEP方案化疗替代放射治疗。如果肿瘤有残留,通常给予3-4疗程的PVB或BEP化疗。
IV期无性细胞瘤选择化疗,不用放射治疗。
4.2.  复发生殖细胞肿瘤
临床完全缓解,观察,指标初始增高,前2年每2-4月复查。
影像学发现肿瘤病灶、指标正常,可手术治疗或观察。手术切除病灶为坏死组织,可监测随访;为良性畸胎瘤,需要时CT或其他影像学检查;为肿瘤病灶,辅助化疗(EBM2B)或观察(EBM2B)。
持续指标升高且有明确肿瘤病灶,TIP(紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂)方案化疗或高剂量化疗(强烈建议三甲医院治疗)。
复发无性细胞瘤,含铂类化疗通常有效,选或不选放射治疗。
无性细胞瘤以外的复发性生殖细胞肿瘤放疗无效,选择化疗。方案视先前的化疗而定。
铂类化疗无效者,VAC或ifosfamide/cisplatin挽救化疗仍然有效。
二次肿瘤细胞减灭术。
5卵巢间质肿瘤
IA/IC期、要求保留生育功能者,行全面分期基础上保留生育功能手术。其他均行全面分期手术。
I期:低危组可观察;高位组(如IC期肿瘤破裂,或I期分化差),可观察(EBM2B)或铂类为基础的化疗(EBM2B)或放射治疗(EBM2B)。
II-IV期:铂类为基础化疗(按生殖细胞肿瘤化疗方案化疗,或紫杉醇联合卡铂)(EBM2B),或局限病灶放疗(EBM2B)。若临床复发,可加入临床试验,或考虑二次肿瘤细胞减灭术,或按复发治疗。
复发治疗:亮丙瑞林可用于粒层细胞瘤的内分泌治疗;多西他赛;紫杉醇;紫杉醇/异环磷酰胺;紫杉醇/卡铂;他莫昔芬;VAC(长春新碱/更生霉素/环磷酰胺);放疗;支持治疗。
6癌肉瘤(恶性中胚叶混合瘤)
手术同卵巢上皮癌。
按上皮性卵巢癌治疗。
7.完善医疗文件、随访
7.1. 资料齐全
现病史准确(有家族史需注明)
初次治疗流程清晰(复发病例:初次手术方式和范围,术中所见,残留病灶大小、部位,术后病理,分期,术前、术后肿瘤指标(eg.CA125),术后化疗—药物、剂量、给药途径、疗程、时间(尤末次化疗时间),术后随访肿瘤指标变化)
化疗副反应
ECOG评分
7.2. 手术记录
手术方式和范围
准确分期情况
残留病灶部位、大小
表格式手术记录
7.3 随访信息 
症状、查体、肿瘤指标、辅检、治疗

真诚赞赏,手留余香
孙衍伟
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