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孙宝治
孙宝治 主任医师
山东大学齐鲁医院(青岛) 妇产科

剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠。是一种特殊的异位妊娠。10余年,随着剖宫产率的逐年增加,CSP发病呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理,则可能发生严重出血,甚至可能切除子宫,严重者危及生命,给妇女造成严重的健康损害。如果CSP继续妊娠至中晚期,则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加。因此,为了更好的诊治CSP,降低其对妇女生殖健康的危害,中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献,制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》,建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行,并且在实践中不断积累经验,逐步完善。山东大学齐鲁医院(青岛)妇产科孙宝治

一、CSP临床分型。CSP有两种不同形式,一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处,但整体朝向官腔生长,有继续妊娠的可能,但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长,孕早期即发生出血甚至 子宫破裂,危险性极大。

二、CSP的病理过程

1.胚胎早期停止发育,胚囊剥离:

(1)子宫出血:胚囊剥离可引起子宫出血,因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织,肌壁收缩不良,断裂的血管不易闭合,出血淋漓或持续,时多时少,或突然大量出血,甚至迅猛如泉涌,导致血压下降、休克。

(2)出血局部淤积:出血与停止发育的胚囊混合形成包块,包块随出血增加而增大,最终导致子宫破裂,腹腔内出血。

(3)出血流入官腔:出血向宫腔扩展可导致富腔积血,容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。

(4)出血淤积颈管:出血未及时流出而淤积在宫颈管内,宫颈膨大,可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。

2.胚胎继续发育:

(1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育,由于囊腔扩张,突破菲薄的肌层。甚至浆膜层,导致子宫破裂及腹腔内出血。

(2)中、晚期出血:若胚囊继续发育并向峡部及官腔生长,将会发生胎盘前置、胎盘植人及一系列与之相关 的妊娠中晚期和分娩期并发症,如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。

三、诊断要点

剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同,无明显特异性。超声检查是主要诊断依据。

1.病史:有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。

2.症状:

(1)早孕反应:与宫内妊娠早孕反应相同。

(2)阴道出血:约一半患者以阴道出血就诊,阴道出血表现为以下几种不同形式:①停经后阴道出血淋漓不断,出血量不多或似月经样,或突然增多,也可能一开始即为突然大量出血,伴大血块,血压下降,甚至休克。②人工流产术中或术后:表现为手术中大量出血不止,涌泉状甚至难以控制,短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后:用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加,行清宫手术时发生大出血。

(3)伴随症状:大多数患者无腹痛,少数为轻微腹痛。如短时间出血较多,可出现失血性休克症状。

3.体征:大多数无特殊体征,个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。

4.影像学及实验室检查:

(1)B超显像:B超检 查是确诊CSP的简便、可靠的手段,经阴道超声更利于观察胚囊大小,与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度;经腹部超声利于了解胚

囊或团块与膀胱的关系,测量局部肌层的厚度,以指导治疗;两种超声联合检查可以更全面了解病情。超声显像特点主要有以下几方面:①子宫腔与颈管内未见胚囊,可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号,阻力指数(RI)一般<0.4—0.5mJ。CDFI与B超显像配合有助于明确诊 断并指导治疗。

(2)血B-人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG)测定:临床上血β-HCG测定有助于妊娠的诊断,但无助于CSP的诊断,主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。

(3)其他检查:如:三维超声、MRI与腹腔镜,一般不作为常规检查方法,仅在特殊疑难病例,诊断困难时应用。

四、鉴别诊断

1.子宫峡部妊娠:泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠,因此可以没有剖宫产史。胚囊向官腔生长,峡部肌层连续性多无中断,子宫形态基本正常。

2.宫颈妊娠:临床表现与CSP相似,易混淆,主要依靠B超检查鉴别。宫颈妊娠时,官颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状,病变局限于宫颈,不超过内口,宫颈内口闭合,峡部无膨大。官颈管内可见胚囊样回声,较少见胚芽、胎心,胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。官腔内膜线清晰而无胚囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。早期妊娠鉴别诊断较容易,随着妊娠月份的增大,宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难。

3.官腔内妊娠的难免流产:难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛,并逐渐加重,较少有严重大量出血。B超显像有助于鉴别,胚囊一般在官腔内,也可移至宫腔下部甚至颈管内,但与官腔内组织相连。宫腔可有积血,宫颈内口多开大,但峡部无明显膨大,子宫峡部前壁肌层连续。胚囊排出后出血明显减少,腹痛消失,B超随访子宫很快恢复正常形态。

4.官腔内妊娠的不全流产:阴道流血伴有组织物排出,此后持续出血,可有轻微腹痛。B超显像示子宫大小小于停经周数,官腔内有不均质回声,也可伴有液性暗区,峡部无膨大,局部血流不丰富,前壁峡部肌层连续。血β-HCG下降比较明显。

5.滋养细胞疾病:CSP有出血淤积宫内时,有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大,软。B超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声,部分性葡萄胎时尚可见胚囊样结构,无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡部肌层连续。对于胚胎停育、子宫出血,胚囊已不可见的CSP病例有可能误诊为绒癌肌层浸润。绒癌较易远处转移,血β-HCG水平一般 较高,且有上升的趋势。磐要时定期随访B超和血β-HCG测定,结合病史以及检查排出的组织协助诊断。

五、治疗

治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现,尽早治疗,减少并发症,避免期待治疗和盲目刮宫。根据患者年龄、病情、超声显像、血β-HCG水平以及对生育的要求等,提供下列治疗方案。治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。

1.子宫动脉栓塞后清宫术:经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤联合应用,即术前或术后肌肉注射适量的甲氨蝶呤或在注入栓塞剂前用适量甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉内,以加强治疗效果。子宫动脉栓塞后需要在B超监视下行清官手术,最好在术后3d内进行,刮宫前再次超声检查了锵胚囊着床处血流情况,术中尽量清除胚囊绒毛,加快病变的吸收。此时术中大出血的风险大大降低,但仍应做好抢救准备, 尤其是局部血流仍较丰富者。超声监视下可减少子宫穿孔的危险。

2B超监视下清宫术:CSP患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血,因此,不可轻易 做清宫手术。对于胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富,血β-HCG水平不高或向宫腔内生长的CSP可以在B超监视下行清官术。手术应在具有输血和急诊开腹手术条件的医院进行,术前应备有急救方案,如备血,局部压迫止血预案如官腔纱布填塞、Foley氏尿管(18F)子宫插入局部压迫注入30—90Inl生理盐水,保留12

—24h)及子宫动脉栓塞等。

3.甲氨蝶呤治疗后清官术:甲氨蝶呤适合一般情况良好,孕龄<8周,B超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度<2mm,血清β-HCG<5000 IU/L患者。经甲氨蝶呤保守治疗后,在血β-HCG下降至正常后在B超监护下行清官术。以缩短治疗时间,减少大出血的风险。

(1)甲氨蝶呤给药方式:①全身给药:剂量按体重1ms/kg计算,或按体表面积如50mg/n12,单次或多次肌肉注射。每周重复1次,血β-HCG下降>50%,停药观察。②局部应用:剂量为5—50mg不等,以16—20号穿刺针行囊内或包块内注射。

(2)甲氨蝶呤治疗的注意事项:甲氨蝶呤治疗有效,但疗程长,并且有治疗失败的可能。治疗期间随时可能发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行;在药物治疗中 必须采用阴道彩色多普勒超声监测胚囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血β-HCG水平,以了解治疗效果。如治疗效果满意,则包块明显缩小,血流明显减少甚至消失。血β-HCG下降不满意或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对治疗反应差,应增加药物治疗次数或剂量,或改变治疗方法,同时应注意随时有大出血的可能旧1;甲氨蝶呤有致畸作 用,治疗后需数月后方可再次妊娠。

4.腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术: 在直视下取出胚囊,直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险,因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。

5.局部穿刺:以16一18号穿刺针穿刺胚囊,可以单纯吸取囊液,不用其他药物治疗;或直接针刺胎心搏动处,也可注入适量的氯化钾,促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕,要求继续妊娠者。

6.子宫次全切除或全子宫切除:这种方法仅在因短时间大出血,为挽救患者生命,限于条件,无其他办法可行而采取的紧急措施。

六、随访 患者出院后应定期随访.行超声和血清β-HCG 检查,直至β-HCG正常,局部包块消失。随访时间及频率依据病情变化而定。有生育要求妇女,建议治愈后半年再次妊娠,告知再次妊娠有发生CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。无生育要求妇女,应及时落实合适的高效的避孕措施。月经恢复正常后,推荐使用复方短效口服避孕药、官内节育器作为避孕方法。

七、目标

本共识的目标是提高各级医务人员对CSP的认识,做到早期发现、早期诊断CSP,及时治疗,降低 CSP并发症发生率;做好治疗后计划生育服务,避免 再次意外妊娠发生。为达到上述目标,特制订CSP

诊治流程,见图。医务人员在接诊有剖宫产史的 孕妇时,需要做到以下4点:(1)具有可能发生CSP的风险意识,掌握诊断CSP的基本要点;(2)一旦诊断CSP,应转诊到有条件的医院住院治疗;(3)根据患者具体病情,选择恰当治疗措旋;(4)CSP治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。,申请彩色超声检查,申请单注明有剖育产史。需了解胚囊或胎盘附着部位,怀疑CSP者.立即收入院治疗,无诊治条件者在充分告知病情后转至上级医院。组织临床医生和超声医生会诊.明确诊断,诊断困难者可行三维超声,向患者充分告知病情和各种治疗方案的效果、复发风险,共周商讨确定治疗方案。

孙宝治
孙宝治 主任医师
山东大学齐鲁医院(青岛) 妇产科
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