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孙长英 三甲
孙长英 主任医师
长治和平医院 骨科

髋/膝骨性关节炎指南更新(2010)

OARSI髋/膝骨性关节炎指南更新(2010)

 

【据《Osteoarthritis and Cartilage》2010年4月报道】题:髋/膝骨性关节炎OARSI治疗指南:第三版(作者ZhangW.等)

  国际骨关节炎研究协会(OARSI)在2007年及2008年分别发布了两版髋/膝骨性关节炎(OA)治疗指南(Part I/Ⅱ)。此次OARSI指南的更新(Part I/Ⅱ)是为了更新现有治疗方法的疗效证据,并评估原先的指南是否需要修改而进行的。作者对2006年1月31日~2009年1月31日期间发表的符合人选标准的64篇系统回顾文献、266篇随机对照试验文献和21篇经济学评估文献进行了统计学分析。长治医学院附属和平医院骨科孙长英

1非药物治疗

    1.1自我管理、教育和信息

    绝大部分治疗指南推荐:将OA患者自我管理、对OA患者进行教育、提供OA及其治疗信息,作为治疗髋/膝OA的核心建议。

    1.2运动疗法

    力量训练和有氧锻炼都能够缓解膝关节OA的疼痛,力量训练也能够缓解髋关节OA的疼痛。另外水中运动能够缓解髋/膝OA疼痛,并改善功能。参加集体化的锻炼比在家独自锻炼更有效。

    1.3减轻体重

    减轻体重能够部分改善膝关节OA疼痛及关节功能,至于髋关节OA患者应当维持低体重的建议仍是基于专家意见,而无研究证据。

    1.4针灸

    3年共有9个相关的系统回顾研究证实该疗法对缓解疼痛有一定效果。

    1.5电磁疗法

    2006年进行的系统回顾研究认为该方法无效,故不推荐髋/膝OA患者采用电磁疗法。

2药物治疗

1.1对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚对于症状性膝关节OA患者改善关节僵硬及功能无效。在改善疼痛方面,OARSI、NICE、AAOS的指南均将其列入核心建议,最高剂量4g/天。EULAR更建议将该剂量的对乙酰氨基酚作为治疗OA中度疼痛的首选口服止痛药。但越来越多的证据显示该药副作用显著,用药超过3g/天将显著增加胃肠道穿孔、溃疡及出血的风险,并且可引起中度肾功能损害,同时该药也容易导致肝脏损害。

     2.2非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药(NSAIDs)在控制疼痛方面比对乙酰氨基酚更有效,且患者依从性更好。非选择性NSAIDs的胃肠道副作用较选择性NSAIDs(COX-2抑制剂,塞来昔布)高2倍。对于有消化道出血史的高危病人,应用选择性NSAIDs的同时,应口服质子泵抑制剂(PPI)。

    2.3外用NSAIDs

    绝大多数指南将外用NSAIDs作为治疗症状性OA的推荐方案。使用布洛芬治疗老年慢性膝关节疼痛时,最初外用较口服止痛效果更好,第二年时口服布洛芬更有效。

2.4阿片类药物

阿片类药物具有中度减轻疼痛的作用,轻到中度改善关节功能的作用。但副作用较多,包括恶心(30%)、便秘(23%)、眩晕(20%)、嗜睡(18%)和呕吐(13%)。

    2.5关节内注射皮质激素

    系统回顾研究发现首次接受关节内注射皮质激素,疼痛缓解率相对较高,但随后注射时效果会减弱,这意味着后期需要增加注射频率来维持疗效。该方法对改善关节功能及僵直无效。

2.6关节内注射透明质酸钠(IAHA)

对比IAHA和关节内注射皮质激素效果的荟萃分析证实,在注射后2周,关节内注射皮质激素缓解疼痛效果更好,4周时两者无差异,8周时IAHA更有效,12周时IAHA显示出具有统计学意义的优势。

2.7氨基葡萄糖

目前即使是最保守的实验证据也表明硫酸氨基葡萄糖是有效的,而盐酸氨基葡萄糖被认为是无效的。服用硫酸氨基葡萄糖1500mg/天超过1年的患者,5年后接受全膝关节置换的发生率不到空白对照组的—半。然而这个结论受到很多因素影响,比如患者的关节疼痛和受限程度、年龄、性别、外科医生和患者对手术的意愿等。

2.8硫酸软骨素

硫酸软骨素在缓解疼痛方面具有中度的作用。接受硫酸软骨素治疗的患者,膝关节间隙狭窄发展的速度较对照组明显减缓。

2.9鳄梨大豆非皂化物(ASU)

    系统回顾研究表明ASU具有轻中度的减轻疼痛的作用,服用ASU的病人响应率为安慰剂的两倍。

    2.10维生素E

    多篇低质量研究认为维生素E可轻度缓解关节疼痛,但该结论需要高质量的实验进行证实。

    2.ll其他营养补充药物

    由于实验设计的缺陷,青口贝提取物,二甲亚砜(DMSO,MSM)在治疗OA方面的作用未被证实。S_腺苷甲硫氨酸在美国被广泛

用作OA病人的膳食补充剂,但未发现其在缓解膝关节OA疼痛方面有明显的作用。

    2.12草药

    草药被髋/膝OA患者广泛使用,目前进行过临床试验的草药有玫瑰果粉、钩果草甙、姜/柳树皮提取物等。系统回顾研究认为取自犬蔷薇的玫瑰果粉有轻度缓解OA疼痛的作用。应用钩果草甙大于50mg/天对缓解疼痛也有一些效果。但姜、柳树皮提取物是否能够缓解疼痛结论尚不明确。

2.13双酯瑞因

体外实验显示双酯瑞因具有抑制IL-lβ的作用,过去认为其起效缓慢,但效力持久且能够改善症状。最近发现虽然其具有轻度缓解疼痛的作用,但各个实验结果的差异较大,且有腹泻的副作用。

2.14骨吸收抑制剂

实验证据显示雌激素和阿仑膦酸钠能显著减轻膝关节OA相关软骨下骨吸收和骨髓水肿,但并不能减缓膝关节OA患者骨结构改变。

3外科治疗

    3.1关节腔灌洗/清理

    实验证据显示关节腔灌洗术、关节腔清理术及仅进行皮肤切开关节镜置人的空白对照手术三者在初期缓解疼痛方面没有差异,后期在改善功能和疼痛方面也没有差异。有研究认为,对未经选择的膝关节OA患者,关节腔清理术没有益处。若以术后3月为疗效观测点,无论是关节腔灌洗术还是清理术均对改善疼痛、功能及僵直无效。

    3.2其他手术方案

    关于高位胫骨截骨矫形术(HTO)的研究很多而结果的一致性很差,但是所有作者均认为外翻HTO在缓解疼痛和改善功能方面是有效的。系统回顾研究发现HTO术后lO年失效率为25%,而HTO术后进行关节置换的平均时间为6年。单髁关节置换、全膝置换及HTO术后关节功能得到改善的病人比例基本相同,但少数病人在进行单髁关节置换后发生深静脉血栓。至于后期翻修的几率,单髁置换较HTO低。

孙长英
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