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符勇 三甲
符勇 副主任医师
南华大学附属第二医院 骨科

成年类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种慢性、全身性炎症性疾病,所有滑膜关节都可被累及,最常见的是手和足的小关节。全球人口中发病率约为1%~2%,女性与男性之比为2.5:1。成年发病的类风湿性关节炎一般都是多关节受累,而内脏器官或眼则极少受累。成年病人中约70%~80%的病人类风湿因子阳性。虽然可以在许多患者的血液及关节液中发现抗免疫球蛋白G(IgG)(类风湿因子)的抗体,但本病的诊断仍以临床为主。1987年美国类风湿协会修订了类风湿性关节炎的诊断标准(表25-1)。如果一个病人有表上所列七项指标中的至少四项,时间超过6周,诊断就能成立。南华大学附属第二医院骨科符勇

 

表25-1  1987年修订的类风湿性关节炎诊断标准

标准                                定义

晨僵:            关节及关节附近的晨僵在达到最大的改善之前至少持续1小时。

三个或更多部      内科医生发现至少有三个关节出现软组织肿胀或积液(不是单纯

关节炎:          的骨过度生长)。14个可能受累的关节包括:左侧或右侧的近侧指

间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、腕、肘、踝及跖趾关节。

       手关节炎:        腕、近指间关节、掌指关节至少有一处肿胀。

       对称性关节炎:    同一关节双侧同时起病(双侧指间关节、掌指关节、跖趾关节发

病即可,不再需要绝对对称)

       类风湿结节:      医生观察到骨突起处、伸肌腱表面或关节周围有皮下结节。

       血清类风湿因子:  用任何一种方法证实血清RF含量异常,而这种方法在正常对照组

的RF阳性率要小于5%

              X线改变:        在手和腕关节前后位X线片上发现典型的类风湿性关节炎改变,

必须包括受累关节或关节周围骨侵蚀或明确的骨脱钙(单纯的骨

关节炎改变不算)。

 


源自Smith CA, Arnett FC: Clin Orthop 265:23,1991.

PIP:近侧指间关节;MCP:掌指关节;MTP:跖趾关节;RF:类风湿因子;AP:前后位。

 

类风湿性关节炎的确切原因仍不清楚。但是近年来对其病因与发病机制有了更多的了解,药物治疗和手术治疗也有新的改进。这些改进在那些类风湿专科中心中更为明显,这些中心的治疗小组由类风湿病专家、矫形外科医生、理疗师、职业训练师组成,进行全程治疗,小组成员共同制定各个阶段的治疗方案,并在术前、术中和术后给予适当的治疗。

类风湿关节炎在临床上表现为滑膜炎和关节破坏。滑膜炎会时好时坏,初期用药物治疗。关节破坏在发病后1~2年之内开始出现,持续发展。这时X线上会出现关节间隙狭窄,关节周围侵蚀和软骨下骨疏松。出现结构性破坏后会表现出活动时疼痛和畸形。少数病人在发病后头1年内会缓解,恢复相对正常的生活而基本没有症状。其他病人随着病情发展,会出现关节破坏,形成永久性病残。

Sones认为类风湿性关节炎的外科治疗应达到以下一项或多项目的:消除疼痛、防止肌腱或软骨的破坏、通过增加或减少关节活动来改善功能、纠正畸形、增加稳定性、改善肌力或结合使用上述措施来改善关节的功能。Smith-Petersen、Aufranc和Larson最早指出类风湿关节炎的外科治疗即可起治疗作用也可起预防作用,他们主张在该病的缓解期,不论是自发的还是诱导的都应进行手术治疗,手术的目的可以是解除疼痛,也可以是改善关节功能,或者二者都有。目前的观点是不应考虑疾病的活动性,而应尽早行预防性手术。

滑膜切除术用于治疗类风湿关节炎已有许多年了。现在该手术最常见的指征是:病人有疼痛,关节没有明显的结构破坏,药物治疗无效。关节切开滑膜切除术的使用已明显减少,而关节镜下滑膜切除术的应用越来越多,特别是在膝关节。

全关节置换技术的发展使得类风湿关节炎外科治疗的选择范围明显扩展。对关节软骨与软骨下骨有中到重度破坏的关节,全关节置换术可使大多数关节疼痛消失、功能改善。

美国类风湿协会对患者的功能进行如下分级:Ⅰ级,可完成所有日常活动,没有障碍;Ⅱ级,虽然有一个或更多关节的不适与活动受限,但仍能完成正常活动;Ⅲ级,只能完成少数工作或自理的活动;Ⅳ级,基本上或完全残疾,卧床或靠轮椅生活,几乎或完全不能自理。

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符勇
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