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孙国民 三甲
孙国民 副主任医师
常州第二人民医院 风湿免疫科

糖皮质激素在系统性红斑狼疮中如何合理运用

糖皮质激素最为系统性红斑狼疮的基础用药,为进一步规范糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者中的应用,使更多的患者获益,CSTAR专家组制定了糖皮质激素治疗SLE的专家共识。南京医科大学附属常州第二人民医院风湿免疫科孙国民

1.糖皮质激素治疗SLE的基本原则: (1)评估SLE的严重程度和活动性,拟定个体化治疗方案;(2)评估是否存在糖皮质激素使用的相对禁忌症,对于存在相对禁忌症的患者,根据病情需严格评估使用糖皮质激素的必要性;(3)对于诱导缓解和长期维持治疗,起始剂量宜用足,之后缓慢减量,长期维持;(4)对于有肝功能损害的患者建议应用泼尼松龙或甲泼尼龙;(5)治疗期间,观察疗效及脏器功能;(6)监测糖皮质激素应用期间可能出现的并发症,及时调整治疗方案。

2.糖皮质激素治疗SLE的用法用量:(1)糖皮质激素的用法包括全身应用(静脉和口服)和局部应用(局部皮肤外用、关节腔注射、眼内注射等);(2)根据病情需要,糖皮质激素可血症晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。(3)糖皮质激素可分为4个剂量范围:小剂量:泼尼松7.5mg/d以下(甲泼尼龙6mg/d以下),用于维持治疗;中剂量:泼尼松7.5mg/d—30mg/d(甲泼尼龙6mg/d—24mg),用于症状较轻患者;大剂量:泼尼松30mg/d—100mg/d(甲泼尼龙24mg/d—80mg),用于疾病活动期患者;冲击疗法:甲泼尼龙500-1000mg/d,静脉滴注,连用3天,用于危重患者。

3.SLE病情严重程度及狼疮危象的定义(1)轻型SLE:指SLE诊断明确,重要靶器官(包括肾脏、血液系统、费、心脏、消化系统、中枢神经系统)未受累。(2)中重型SLE:指有重要脏器累及并影响其功能。肾脏受累:肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎、肾病综合症;血液系统受累:溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜;神经系统受累:抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征;消化系统受累:肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎;呼吸系统受累:肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等;心血管系统受累:心包填塞、心肌炎等;其他:皮肤血管炎、严重皮损、肌炎等。(3)狼疮危险的定义:急性危及生命的重症SLE称为狼疮危象,主要临床表现包括:急进型肾小球肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、严重的血小板减少性紫癜、严重粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺泡出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

4.轻型SLE的治疗(1)轻型SLE的治疗中,糖皮质激素并非首选治疗药物;(2)考虑应用非甾体抗炎药、抗疟药等,在治疗无效后,可考虑使用糖皮质激素;(3)治疗皮肤黏膜病变可短期使用糖皮质激素,但面部应尽量避免使用强效激素类外用药,即使使用也不应超过1周。(4)激素(泼尼松<10mg/d或甲泼尼龙<8mg/d)有助于控制病情,通常副作用较小。

5.中度活动型SLE治疗(1)中度活动型SLE的治疗一般分2个阶段,即诱导缓解和维持治疗,建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。(2)诱导缓解治疗:糖皮质激素用量通常为泼尼松0.5-1mg/kg/d,晨起顿服,如需要控制持续高热等急性活动时可分次服用,一般需同时加用免疫抑制剂;(3)维持治疗:诱导缓解治疗4-8周后,开始可以每1-2周减10%的速度缓慢减量,减至泼尼松0.5mg/kg/d后,减药速度按病情适当调慢。如果病情允许,维持治疗的剂量:泼尼松<10mg/d。在减量过程中,如病情不稳定,可暂时维持原剂量不变或加用免疫抑制剂治疗。

6.重型SLE患者的治疗(1)重型SLE患者治疗尤其强调个体化方案,并需要连用其他免疫抑制剂;(2)重型SLE治疗也分为2个阶段,即诱导缓解和维持治疗。诱导缓解:糖皮质激素用量通常选择泼尼松1mg/kg/d(甲泼尼龙0.8mg/kg/d)的标准剂量,晨起顿服,III/IV型狼疮肾炎可选择静脉甲泼尼龙500-1000mg,连续3天冲击治疗。维持治疗:病情稳定后2周或疗程8周内,开始可以每1-2周减10%的速度缓慢减量,减至泼尼松0.5mg/kg/d后,减药速度按病情适当调慢。

7.狼疮危象的治疗 (1)对于狼疮危象,通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗,以帮助患者度过危象;(2)大剂量甲泼尼龙冲击治疗是指:甲泼尼龙500-1000mg,每天1次,加入5%葡萄糖100-250ml,缓慢静脉滴注1-2h,连续应用3天为1个疗程。如狼疮危象仍未得以控制,可根据病情再冲击后5-30天后可行再 次冲击治疗;(3)冲击后需给口服泼尼松0.5-1mg/kg/d(甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d),疗程约4-8周;病情控制后糖皮质激素应逐渐减量,直至达到控制病情的最小剂量,以避免长期使用糖皮质激素产生的严重不良反应;(4)对于重症神经精神狼疮,包括横贯性脊髓炎在内,在排除中枢感染情况下,可应用地塞米松10mg/或甲氨蝶呤10mg鞘内注射(推荐鞘内注射每周1次,共3-5次);(5)甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状,后续治疗必须继续应用糖皮质激素,并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量冲击治疗前、治疗中、治疗后应密切观察激素副作用(密切观察有无感染、消化道出血、糖尿病、股骨头坏死等并发症的发生)。

8SLE患者妊娠的禁忌症(1)过去6个月内严重的狼疮复发,如活动性狼疮肾炎等;(2)虽接受治疗但有严重的先兆子痫或HELLP综合征;(3)严重的肺动脉高压(预计肺动脉收缩压值>50mmHg或出现症状);(4)严重的限制性肺疾病(用力肺活量<1l< span="">);(5)慢性肾功能衰竭(肌酐水平>247.8mmol/L)。

9、妊娠期患者中的使用(1)妊娠前,在无重要脏器损害,病情稳定1年或1年以上,细胞毒免疫抑制剂停药半年,激素仅用泼尼松<10mg/d维持时,不影响妊娠。(2)妊娠期间应谨慎使用皮质激素,应用最低有效剂量,最好泼尼松<20mg/d(甲泼尼龙<16mg/d);如病情活动时,重度活动危及生命则需立即中止妊娠;如病情评估后仍可继续妊娠,则酌情加大激素剂量(泼尼松<30mg/d或甲泼尼龙<24mg/d),建议使用泼尼松、泼尼松龙,甲泼尼龙,不推荐使用地塞米松和倍他米松;妊娠3个月内使用激素可增加胎儿唇腭裂风险,因此不推荐妊娠3个月内使用中大剂量激素;长期使用皮质激素进行治疗的患者在分娩时应该使用应急剂量;在病情复发时,可以考虑静脉甲泼尼龙冲击;妊娠后期,促胎肺成熟时可选用地塞米松。

10、哺乳期患者中的使用(1)哺乳期,甲泼尼龙16-24mg/d时是相对安全的,建议服用糖皮质激素后4小时以上再哺乳。补充维生素D和钙至哺乳期结束。(2)胎儿和新生儿狼疮综合征中先天性心脏传导阻滞的处理:新生儿狼疮综合征的最常见的心脏表现为先天性传导阻滞,其发病率和死亡率往往较高。氟化激素(地塞米松和倍他米松)经胎盘给药后能够改善先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率。但是,这些药物也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险;(3)预防抗磷脂抗体引起的流产:约1/4-1/2SLE患者体内存在抗磷脂抗体,暴露于抗磷脂抗体的SLE患者妊娠面临的主要问题就是流产风险增加。虽然抗凝治疗是最主要的预防手段,糖皮质激素与阿司匹林联合使用可降低流产风险,但是母体并发症的发生率较高。

11、糖皮质激素的不良反应 (1)激素治疗SLE疗程长,应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴,建议避免使用对HPA轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。(2)长期或大剂量或不规范使用糖皮质激素,可诱发及加重感染,导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死,消化道溃疡,神经精神失常,高血压,糖尿病,高脂血症,水钠潴留,低血钾,青光眼,库欣综合征等一些列不良反应,严重时甚至导致患者死亡;(3)激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关,需要定期观察评估,保证疗效和安全性,提高SLE治疗存活率及预后。 (以上内容来自中国风湿病公众论坛独家制作)

 


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