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孙国民 副主任医师 常州第二人民医院 风湿免疫科

风湿病相关的骨质疏松症

孙国民 副主任医师 常州第二人民医院 风湿免疫科
发表于2016-09-18
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骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病,早在1993年《美国风湿病学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类》已将OP包括其中,但由于我国风湿病专业起步较晚,风湿病学者对其认识和研究存在诸多不足,发表有关OP的研究文章的数量少于内分泌和骨科等专业,风湿免疫科临床医生对OP诊治也缺乏足够的重视,漏诊漏治的情况并不鲜见。所以非常有必要加强对风湿病相关OP的认识。

几乎所有的风湿病都会影响到肌肉骨骼系统,早期主要表现为骨代谢异常,临床症状并不明显,且常常被疾病本身的临床表现所掩盖,实验室检查以骨转换标志物改变为主。随着病程延长和疾病进展逐渐出现骨流失,晚期表现为全身弥漫性OP及骨折发生,导致患者生活质量严重下降,甚至过早死亡。

目前研究认为RA患者在疾病早期就存在骨代谢异常,逐渐出现包括局部骨侵蚀、关节部位骨丢失和全身弥漫性OP,并且骨折风险也明显增加。约50%以上的RA患者会发生OP,主要发生在中晚期、病程较长或疾病控制不佳的患者,这部分患者骨折风险比普通人高1.5~2.1倍。与普通人群相比,女性RA患者OP发生率增加2倍,而男性患者骨量减少增加2倍。所以,不仅要重视RA已发生OP的诊治,即使在疾病早期阶段也要关注炎症导致的骨流失的防治,更要重视骨折的风险,并积极预防骨折的发生。

AS骨骼受累与RA不同,包括骨侵蚀、新骨形成、韧带骨赘、弥漫性OP和椎体骨折,疾病早期即可发生OP,病程中可以同时出现新骨形成和弥漫性OP,椎体骨折发生率增加。流行病学数据显示AS患者OP发病率为21%~25%。AS病程中同时存在新骨形成和OP,这种似乎矛盾的病理变化确实给临床诊治带来了困难,但是,面对AS疾病早期及病程中骨折率增加这一事实,更有必要提醒临床医生重视AS并发OP的早期防治。

SLE患者低骨量发病率为25%~74%、OP发病率为1.4%~68%,腰椎和股骨颈OP发病率分别为13.4%和6.3%。骨折最常发生于髋/股骨、脊椎、肋骨、脚、踝关节和手臂,发生率6%~12.5%。对于SLE继发OP,以往的认识似乎更偏重于糖皮质激素(GC)的不良反应,近年来发现炎症因素在SLE继发OP的机制中发挥了重要作用。

OP病理过程主要为骨重建过程中骨吸收和骨形成失衡。近年来骨免疫学的研究发现,免疫系统和免疫因素与骨骼受累密切相关,免疫性炎症使骨代谢的动态偶联失衡,这是风湿性疾病骨丢失的重要因素。RA患者发生OP可能与炎症因子[包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-17和巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)等]触发破骨细胞分化和骨吸收相关。 AS骨质疏松症发病机制与多种因素有关,在疾病不同阶段可能存在不同导致骨流失的机制,目前公认的有骨转换标志物、促炎症因子和急性期反应物。炎症过程和GC治疗是SLE患者骨流失和OP风险增加的主要因素。炎性细胞因子通过减少成骨细胞的成熟和增加破骨细胞的活性参与SLE骨重塑的调控;GC的使用在治疗早期就可以加快骨流失,增加OP及骨折风险。同时大部分SLE患者患有的肾脏疾病也与OP和骨折有关,肾功能不全患者风险性更高。其他免疫炎性疾病的骨丢失也存在类似机制。

来源:董红宇, 伍沪生. 风湿病相关的骨质疏松症值得关注.中华风湿病学杂志

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