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孙国民 三甲
孙国民 副主任医师
常州第二人民医院 风湿免疫科

高尿酸血症与痛风

        典型病例南京医科大学附属常州第二人民医院风湿免疫科孙国民

        今年42 岁的戴先生是某公司总裁,由于从小生活在海边, 自懂事时起,每年夏天海鲜、啤酒就成为他最亲密的消夏伴侣。工作后,又忙于应酬没有时间回家吃饭,啤酒、海鲜更是成了他呼朋引伴、招待合作伙伴的常用方式。十多年前的一个夏夜,当他招待完客户醉醺醺地回家,躺在床上准备舒舒服服地睡上一大觉的时候,突然被右脚趾一阵如刀割般撕心裂肺的疼痛给惊出一身汗,酒醒了一大半。起来查看时,发现右脚拇指关节周围及软组织出现大面积红肿,发热疼痛,甚至盖一床薄薄的被单都疼得要命,周围稍微有些振动也会疼痛难忍。当时赶忙打120 送医院急救。经过一番折腾,痛是减轻了,却落下一个“痛风”的病……

         什么是“痛风”?什么样的“风”会痛?人们常把感冒叫“伤风”,把脑血管病叫“中风”。但是痛风这个词却有很多人不了解。痛风在我国的患病率逐年上升,这种病与血尿酸升高有关。大家是否知道,目前我国部分地区高尿酸血症发病率已达13.3%,与西方国家的2% ~ 18% 相当,而痛风的发病率亦从1998 年的0.34% 上升至2003 年的1.33%。痛风已经逐渐成为严重威胁人们健康的常见多发病。

        另外还有一个问题大家要注意,大部分血尿酸升高的病人没有任何症状,我们叫无症状高尿酸血症;也有一些病人的耳廓及关节周围可以看到皮下结节,我们称为痛风石;少部分病人还能出现肾脏的问题,包括尿酸性肾结石或肾功能不全等。痛风这种病历史悠久,最大的特点就是向上述的戴先生一样突然出现某个关节红肿,疼痛非常剧烈,古人形容就像一滴流动的液体在体内跑,跑到哪里哪里就疼痛难忍。也有人这样来解释痛风,就是关节剧烈疼痛,病人的关节甚至不能忍受旁边的风吹过。

        近年来,由于高尿酸血症及痛风常常与高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、各种心脑血管疾病合并存在,加重了肾脏及心脑血管等重要器官的损害,因此,让大家了解高尿酸血症及痛风的特点、如何诊断和治疗十分必要。

        高尿酸血症与痛风的流行趋势:重男轻女

        一天早上8 点不到, 门诊来了一位66 岁的女性病人,主要是夜间突然出现剧烈腰痛,并且有血尿,经过检查搞清楚了是肾结石惹的祸。我们知道大多数肾结石的成分是钙,而这位老人经过化验发现结石的成分是尿酸盐,并且血尿酸也高。老人和家属都有些不解:“我怎么会出现血尿酸高和尿酸结石呢?这种病应该男性得啊!”他们的疑问是有道理的,以往观点认为病人绝大多数为男性,殊不知女性的患病率随年龄增大而明显增加。绝经后女性痛风发病率明显增高,75 岁以上的高龄患者中痛风的发病率男性为7%,女性为4%,而育龄期女性痛风十分罕见。从上面的数据我们认为老年女性也要注意血尿酸升高和痛风问题。

        对于高尿酸血症和痛风的关系许多人还存在疑惑,这里有必要说明一下。就像血糖高很可能是糖尿病,血脂高容易出现动脉硬化一样,血尿酸高的人容易得痛风,并且血尿酸越高, 痛风的发生率越高。还有血尿酸越高, 痛风的发病年龄越轻。肾结石在痛风病人中的发病率为10% ~ 25%,高于一般人群。

        值得注意的是,大多数高尿酸血症人群可终生无症状,只是在查体时发现血尿酸升高。少数出现症状的病人中绝大多数最早出现关节炎,而且发病非常快,我们叫做急性痛风关节炎,这种关节炎90% 以上表现为单个关节肿痛,大脚趾最常见。

        对于高尿酸血症病人,如果不治疗,5 年后12% 可出现痛风石,20 年后出现痛风石的比例为55%。痛风石就是出现在关节周围或耳廓的小结石,按压有疼痛。痛风石可能更早地出现在合并骨关节炎的病人、肾功能不全病人、接受利尿剂治疗的心衰病人以及接受环孢素治疗的器官移植病人身上。其他发生痛风石的危险因素包括酗酒、血尿酸水平过高及药物治疗效果不佳。

         急性痛风关节炎:来也匆匆,去也匆匆

        相信许多痛风关节炎病人有过戴先生一样类似的经历,那就是晚饭时朋友聚会,啤酒加海鲜一通胡吃海塞,酒足饭饱后洗洗睡觉,但是夜间被突然而至的剧烈脚痛疼醒,以至于到了红肿疼痛的脚趾不敢摸不敢碰,更不必说下地走路了。就这样在辗转反侧中熬到天亮去医院看急诊,这就是典型的急性痛风关节炎

        痛风男性多发,通常在40 ~ 60 岁,85% ~ 90% 的病人首次发作为单关节受累,最常见部位是第一跖趾关节(大脚趾)。其他关节依次为足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节。大多数患者的首次发作骤然发生,常于夜间熟睡后突然疼醒。发作数小时内,受累关节即出现红、肿、热及明显的压痛。轻度发作可在数小时内缓解或仅持续1 ~ 2 天,重者可持续数天或数周。缓解后患者症状完全消失。

        引起急性痛风关节炎发作的诱因很多,包括创伤、饮酒、手术、饮食过量、出血、异体蛋白治疗、感染和使用放射造影剂等。利尿治疗是老年人出现痛风关节炎的一个非常重要的诱因。

        两次痛风发作之间的时期称为间歇期。尽管有些患者再无第二次痛风发作,但大多数患者在6 个月到2 年内发生第二次发作。

         痛风的综合治疗:注意病从口入

        高尿酸血症及痛风患者的饮食控制至关重要,饮食和生活方式的改变是高尿酸血症及痛风防治的重要环节。减肥及控制高嘌呤食物的摄入是必要的。所谓高嘌呤食物包括啤酒、白酒、某些海产品、动物内脏及肉汤等。严格限制含嘌呤食物的摄取可以使血尿酸水平下降10% ~ 15%,并有效控制痛风的发作。对于痛风发作及有尿酸结石的患者应鼓励多饮水,建议每天2 升以上。

        另外,在自我防护方面,冷敷是有效的控制急性症状的辅助方法,还应避免关节创伤及剧烈运动,后者常常是急性痛风关节炎发作的诱因。高尿酸血症及痛风病人应该严格限制酒精摄入,尤其应避免啤酒摄入。另外有研究显示,葡萄酒与高尿酸没有明显相关性,适量饮葡萄酒不增加痛风的风险。

        这里需要告诫病人的是,仅靠控制饮食还不能把血尿酸降到理想水平,必需加用降尿酸的药物。而目前降尿酸的药物分两种,一种是抑制尿酸合成的别嘌呤醇,一种是促进尿酸排泄的苯溴马龙。只有在生活调理、饮食控制和合理用药的综合治疗下,病人的血尿酸才能长期保持理想水平,从而达到不犯病或尽量少犯病。

         急性痛风关节炎的规范化治疗

        不少病人有一种错误认识,认为能降尿酸的药物就能治疗痛风关节炎急性发作,这种概念是错误的。急性痛风关节炎发作时首先要休息,多喝水,尽快服用消炎止痛药而不是降尿酸药物。相反在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状,并使痛风关节炎发作时间延长。以下几点是急性痛风关节炎的治疗原则:

        1) 急性痛风关节炎确诊后应立即给予消炎止痛治疗,药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱及糖皮质激素,同时受累关节应冷敷及避免活动,上述治疗过程一般持续约1~2 周。

        2) 严格把握降尿酸药物的应用时机,降尿酸药物一般在关节炎症状消失后逐渐开始应用。对于存在痛风石的病人、合并肾功能不全的病人、存在尿酸结石的病人、痛风反复发作的病人以及必须继续应用利尿剂的病人应该给予降尿酸药物治疗,血尿酸应维持在≤ 360mmol /L。

        3) 注意降尿酸药物的使用原则:关于降尿酸药物的选择,一般认为无合并症患者首选别嘌呤醇治疗,该药物起始剂量宜较低(如50 ~ 100mg/d),可每2 ~ 4 周增加50 ~ 100mg,直至血尿酸降至理想水平。苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者、尿酸排泄障碍患者、不能耐受别嘌呤醇或别嘌呤醇疗效不佳患者。
孙国民
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