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孙建峰 三甲
孙建峰 主任医师
中国中医科学院西苑医院 骨伤科

选择性跖骨远端截骨治疗中重度拇外翻

        拇外翻是临床常见足部畸形,其发病原因至今仍未完全明了。对于中、重度拇外翻,简单的软组织重建效果不佳,还需要跖骨的截骨手术,比较常用的截骨部位为第1跖骨骨干(Scarf、Ludloff截骨等)和第1跖骨远端(Chevron、Mitchell、Austin截骨等)。目前,至少有130种手术方式治疗拇外翻。手术方法不断创新或改进,笔者自2007年3月至2011年1月在我院采用选择性采用跖骨远端截骨治疗中重度拇外翻60例(101足)。效果满意,现报告如下:中国中医科学院西苑医院骨伤科孙建峰

1 材料和方法

1.1 临床资料

    2007年3月至2011年1月在我院选择性跖骨远端截骨治疗中重度拇外翻60 例(101足)。双足41例,单足19例。其中女性57例,男性3例。年龄23~81岁,平均62.6岁。所有患者自觉有拇趾内侧疼痛,穿鞋或行走后加重,大多数患者多次出现拇趾跖趾关节内侧皮肤红肿疼痛等拇囊炎症状;临床查体可见拇趾外翻畸形,部分患者还伴有疼痛性胼胝体、锤状趾等;并测量其拇外翻角(Hallux Valgus Angle,HVA),跖间角(Intermetatarsal Angle,IMA),测量第1、2跖骨远端长度差和第1跖趾关节的活动度。

纳入标准:1、符合中度及重度拇外翻。(轻度:HVA<30º,IMA<13 º,跖趾关节对合欠佳;中度:HVA 30º~35º之间,IMA 13º~16º之间,跖趾关节半脱位,可伴有跖骨头下疼痛、锤状趾畸形;重度:HVA>35º,IMA>16º,跖趾关节全脱位,可伴有跖骨头下疼痛、锤状趾畸形。) 2、第1跖骨远端长度超出第2跖骨远端,或者第2跖骨长于第1跖骨不超过2mm。

排除标准:足部外伤所致拇趾外翻畸形,拇趾外翻畸形有手术史者,拇趾外翻畸形伴痛风、类风湿性关节炎,拇外翻术后并发拇外翻或其它结缔组织病病史者。

1.2 手术方法

        所有患者均采用腰麻或硬膜外麻醉,下肢驱血后上止血带。第1跖趾关节外侧作纵行切口约3mm,松解外侧关节囊趾骨附着部分。于第1趾跖趾关节背内侧作纵梭形切口约3.5cm,切除多余的皮肤,切除滑囊,切至骨膜,沿跖骨颈行骨膜下前后剥离,注意保护跖骨头的骨膜附着。暴露跖趾关节面,确认矢状沟及骨赘与跖骨干结合部,用微型锯自矢状沟背侧开始切除内侧骨赘,修整关节第1跖骨头内侧半部分呈球形。用微型锯自跖骨头颈处斜形截骨,截骨线从远端内侧至近端外侧呈20º~30º,从远端背侧至近端跖侧呈20º~30º。手法整复,将远端跖骨头由内向外推移3~8mm,同时使截骨远端向跖侧移位,修理跖骨近端截骨面突起部位。冲洗关节腔和切口,切除滑囊组织和多余的部分关节囊,重叠紧缩缝合关节囊,缝合皮肤。直径2cm的纱布卷置于第1、2趾之间,无菌敷料绷带包扎,固定于拇趾内翻5º。合并第2趾锤状趾畸形者行趾间关节成形术,矫正后用克氏针固定,4周后去除克氏针。

1.3术后处理

        术后不限制负重,可穿硬底鞋下床行走。以8字绷带固定前足拇趾内翻5º位6周,待肿胀和疼痛减轻后,鼓励患者穿宽松鞋开始日常工作,练习足趾跖屈运动。术后常规拍摄X线片,以后6周复查1次,直至截骨处愈合。

2 结果

       本组60例(101足)均获随访,随访时间6~48个月,平均22个月。参照美国足踝外科协会Maryland拇跖趾关节百分评分系统进行评估,90~100分者为优,本组40例(66足);80~89分者为良,16例(30足);70~79分者为可,4例(5足);低于70分为差,0足。优良率95%。术前HVA 30º~44º,平均36º;IMA 13º~18º,平均16º。术后HVA 10.5º~21º,平均15.3º;IMA 6º~10º,平均8.5º。术前第1跖趾关节活动度0º~30º,平均16º,术后为25º~50º,平均35º。第1跖骨长度较术前减少3~6mm,平均4.2mm。术前45例(86足)第2跖骨头下均有痛性胼胝,术后疼痛症状43例(83足)基本消失,2例(3足)有酸痛不适,需要不定期口服消炎止痛药,但尚能耐受。所有病例均未发生跖骨截骨处骨不愈合及第1跖骨头缺血性坏死。术后拇趾内侧局部麻木4足,3~4周逐渐消失。无感染、拇外翻复发等并发症。

3 讨论

       足拇外翻是一种常见的足拇趾向足的外侧过度倾斜、第1跖骨向内收的前足畸形。国内外不少学者认为遗传因素与拇外翻发病有明显关系,温建民等通过统计分析, 明确家族遗传史占69.48%,并以母系遗传为主。其他因素如长久站立或行走过久、负重过度,经常穿尖头鞋或高跟鞋等。拇外翻的病理变化主要有如下几方面:在骨性结构方面,第1跖骨头内收、旋前及抬高,内侧骨赘形成甚致发生拇囊肿;第1趾外翻、旋前(个别旋后);籽骨尤其腓侧籽骨向外侧移位。在软组织方面,跖趾内侧关节囊松弛,外侧关节囊挛缩,拇内收肌腱与屈拇长肌腱外侧头挛缩;前足横弓减弱或消失,前足增宽等;如患者因拇外翻发生第1跖骨头上抬,致使第2跖骨头过度负重而发生跖侧胼胝。

3.1 病例的选择   大部分拇外翻患者第1趾明显长于第2趾,穿鞋后拇趾逐渐向外侧偏斜,形成后天性拇外翻畸形。没有任何一个术式适用于所有的拇外翻,我们在汲取温建民等中西医结合微创治疗拇外翻手术优点的前提下,手术方法做了些改进,选择性采用跖骨远端截骨治疗中重度拇外翻。我们的病例选择:首先,符合中度及重度拇外翻;其次,第1跖骨远端长度超出第2跖骨远端,或者第2跖骨长于第1跖骨不超过2mm。正常情况下第2跖骨长于第1跖骨约2mm。若第1跖骨较第2跖骨短≥3mm,在行拇外翻矫正时,应尽量避免有引起短缩跖骨长度的技术操作;在必须行截骨矫形时,可采用能延长跖骨长度的斜形截骨矫形术,以避免第1跖骨过短,形成转移性跖骨下疼痛。

3.2 本术式的特点  所有患者均采用腰麻或硬膜外麻醉,止血带下手术,手术中解剖清楚。治疗本病采用跖骨头颈处斜形截骨有以下特点:第一,本手术不分离关节囊, 不破坏关节周围的骨膜,保留第1跖趾关节面、关节囊的完整性, 保护了跖骨头的血供,减少了跖骨头发生缺血性坏死的可能性。第二,截骨面是一个长椭圆形,远近端接触面大,可以有效的防止截骨端旋转和截骨面的自行移位,而且截骨面容易愈合。第三,跖骨头颈处截骨后的两断端不需要克氏针、钢板螺钉的固定,仅8字绷带固定包扎即可,术中,术后处理简便,容易被医生掌握,患者容易接受。随诊过程中没有发现明显移位的病例,没有骨端不愈合或延迟愈合。第四,术后不限制负重,可穿硬底鞋下床行走。以8字绷带固定前足,待肿胀和疼痛减轻后,鼓励患者穿宽松鞋开始日常工作,练习足趾跖屈运动,可以有效的促进截骨面的愈合,避免拇外翻术后继发性骨质疏松的加重。同时,第1跖骨颈截骨后,远端向外下方移位,可使紧张的拇长伸肌腱松弛,有利于拇趾活动恢复。第五,本术式虽然只做跖骨头颈处截骨,但是进行了三维的矫正。跖骨头向下移位,纠正其上抬,增加了横弓的高度,同时使第1跖骨头下沉恢复其负重功能,这样术后胼胝可自行消失;跖骨头向外移位,减少了横弓的跨度,有效地改善了横弓的结构;本手术不切断拇内收肌,能有效的维持前足横弓。第六,术中切除多余的关节囊、皮肤,拇囊处不显臃肿,外观恢复良好,进行横向和纵向的紧缩缝合,使籽骨能充分复位,同时矫正了内侧关节囊松弛,减少了术后复发几率。

    与一般的经皮微创术式有所不同,我们的术式在驱血后实施,以切开手术为特点,手术中作必要的暴露,截骨和跖骨远端移位均在直视下。截骨方向和跖骨远端移位程度在手术中根据具体情况适当的调整。术中截骨部分暴露充分,术中解剖清楚,术中保护肌腱、血管神经不易受伤。该术式的与经皮微创术式最大不同还体现在,微创手术只能进行截骨,内侧骨赘经皮截骨后留下的是平面,跖骨头内侧呈一硬角,与第1近节趾骨近端关节面不相适应。该术式在内侧骨赘截骨后,修整跖骨头内侧硬角及内下方增生部分使其接近正常跖骨头形状,适应第1近节趾骨近端球窝关节面。术后第1跖趾关节的活动度明显改善,鲜有第一跖趾关节疼痛。

尽管本组手术为软组织合并骨性手术,有创伤较小,手术方法简单,跖骨头成形充分,术后不需要辅助内固定等优点,是一种值得推广的术式。但术中截骨角度需要严格控制,一旦方向选择错误,必然会出现相应的并发症,尤其是早期手术时,截骨前需要进行必要的皮肤标记。另外,如果第1跖骨过短,也不适用这种术式。

   请参阅《中国矫形外科杂志》2012年第20卷第9期:800.

孙建峰
孙建峰 主任医师
中国中医科学院西苑医院 骨伤科
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