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孙建民 三甲
孙建民 副主任医师
潍坊市人民医院 手足骨外科

高弓足的预防保健与治疗


 

       高弓足是指一类以足纵弓异常增高为主要改变的足部畸形,即使足部处于完全负重状态时纵弓高度也不可恢复(图1)。高弓足常合并其他一个或多个部位的复合畸形。此种畸形常存在进行性发展,临床上治疗此类畸形多数需要手术干预,对于年轻和轻度畸形患者,可以通过临床评估,制定相应的预防方案,防止或减缓畸形的发展来改善症状。潍坊市人民医院手足骨外科孙建民

 

(图1)

       高弓足按病因可分为:神经肌肉性,先天性,获得性和特发性。大多数高弓足源于神经肌肉疾病,包括腓骨肌萎缩症、脊髓灰质炎、脊髓小脑束变性、大脑麻痹、脊髓性肌萎缩、脊髓脊膜突出等。此类疾病常可引起小腿和足部的肌力不平衡,从而导致足的复合畸形。创伤及手术也是高弓足的常见病因。

       对于高弓足患者,治疗方案可以分为保守治疗和手术治疗。治疗方案的确定主要依靠完善的检查和评估决定,这往往需要专业性医院和经验丰富的医师完成,任其自由发展或不正确的治疗往往会导致畸形进行性恶化。

       对于高弓足患者,应该仔细评估病因、畸形程度、畸形累及部位,选择个体化的治疗方案。对于神经肌肉性原因引起的高弓足,由于常会进行性发展,因此治疗是一个长期的过程,需要定期随访评估,调整和改善治疗方案;对于创性性或骨骼畸形所致的高弓足,由于畸形已经定型,常可以通过一次或几次手术彻底矫治,但术后康复和预防复发需要在专业医师的指导下进行。

1、高弓足的评估方法

      首先,详细而完整的病史对了解病情及进展情况非常重要,对于高弓足病因的明确需要进行完善的神经学检查以明确或排除神经系统疾病,包括下肢肌力、腱反射、感觉、运动以及神经电生理特征等;其次,进行临床评估,包括评估患者站姿、足踝部外形、足跟及足趾行走情况、足下垂程度、跖屈受限程度、足旋转程度、踝关节被动活动度等,在有条件的医院可进行步态分析来明确步态改变情况,通过木块试验来确定后足高弓的柔韧性和前后足高弓的关系;第三,影像学检查,主要包括标准足踝部X线片、负重足正侧位片和木块位片,对于骨骼严重畸形改变的患者需要行螺旋CT及重建来了解骨骼变性的严重程度和累及范围,对于需要行肌腱移位或软组织重建手术的患者,MRI检查可用于评估软组织情况;最后,根据患者的主观意愿,期望程度来进行治疗方案的设计。

2、高弓足的发病机理

     高弓内翻足在解剖上存在距骨周围内侧或跖内侧半脱位、后足内翻、踝关节和距下关节内旋(内翻力矩);内翻力对抗无力的外翻肌肉和踝关节、距下关节外侧韧带,导致踝关节不稳定;在疾病的进程中,由于踝关节非同心力作用,最终导致胫骨远端内侧关节面磨损及外侧副韧带牵拉松弛并最终断裂。软组织挛缩或异常使畸形进行性加重,并阻碍骨性畸形矫正以及关节力线的恢复。多数成人患者,骨骼已产生适应性改变,这些改变与软组织挛缩程度和负重行走相关。疾病继续发展,将导致某些关节自发融合,或因继发于挛缩、受力异常而产生退行性变。

3、高弓足的保守治疗与保健

      对于高弓足患者,保守治疗和保健的内容基本相同,无论手术与否,术前或是术后,保守治疗或保健都非常重要。正确的方法可以延缓畸发展,改善症状,甚至逐渐纠正畸形。保守治疗主要局限于畸形累及范围局限、畸形柔韧、无明显骨性改变的年轻患者,也用于手术治疗后促进恢复和维持疗效。主要方法包括穿矫形鞋、矫形器、支具及理疗等。由于神经肌肉性原因引起的高弓足多在6岁左右出现足部畸形表现,对于6~12岁,根据评估情况可以通过矫形鞋,夜间支具来逐渐矫正,此种方法对于病情较轻的患者疗效较好,对于病情发展迅速的患者,往往疗效不佳,最终还是需要一定的手术方法纠正,同时配合相应的保守治疗来巩固疗效。如果畸形为肌肉、韧带原因所致,可以通过合理的锻炼、理疗等方法来改善症状,如腓肠肌张力过高的患者可能会因此导致前足弓形足,可以有针对性的开展腓肠肌伸展锻炼。对于创伤性原因所致的高弓足,根据情况可能需要显微外科技术治疗,但效果多不佳,最终还是需要足部骨性手术来进一步治疗。

      保守治疗在一定程度上可以延缓病程发展、改善症状。但疗效的维持情况因人而异,复发率较高。根据我们医院的治疗经验,长期或不合理的使用矫形器和支具会导致肌力不平衡,并进行性加重畸形,甚至造成肌腱和关节不可逆的损害。所以,保守治疗或保健方法一定要在有经验的医师的指导下进行,经过正规保守治疗无效,或僵硬高弓足患者仍需要手术干预。

4、高弓足的手术治疗

     大多数高弓足需要手术治疗,手术治疗方案因人而异,需要通过详细的评估结合患者的意愿来拟定具体的治疗方案。目前主要的手术方式包括:外固定技术、软组织手术、截骨矫形术和关节融合术等,复杂的畸形有时需要联合使用多种术式行多次治疗。针对畸形部位和严重程度的不同,可选术式也不尽相同。手术目的为矫正畸形、重建足部肌力平衡、恢复可以穿正常鞋的跖行足、如果无继发性骨关节炎则要保护尽可能多的关节功能。手术治疗的原则要求不仅要纠正现有畸形,还需兼顾抵抗其潜在的变形力,尽可能降低复发率。手术治疗方案须依照术前评估的结果和患者主观意愿。

      柔软性前足高弓畸形主要通过软组织松解及肌腱移位来矫正,年轻患者多效果良好。前后足柔韧性均良好的年轻(8~12岁)患者,跖筋膜松解联合胫后肌腱移位即可较好的纠正畸形。对于足下垂存在跖屈受限的患者需行跟腱延长术。胫后肌腱移位可以避免术后内翻及前足旋后复发;腓骨长肌移位,主要用于矫正腓骨长肌代偿强大造成的第一跖骨跖屈和继发性后足内翻畸形。   

      对于僵硬性前足高弓畸形患者目前多采用中足截骨结合软组织松解及肌腱移位来矫正。应用较多的为各种截骨术,可以保留前后足主要关节的运动和功能,但部分手术会使足背短缩,在一定程度上造成了生物力学改变,术后会使足变短、变宽和变厚,足的外观和功能都会受到影响。应注意的是任何截骨术后,都可因关节面损害、假关节形成、关节缩短、遗留畸形而产生继发性骨关节炎。任何术式都不是绝对的适应每种高弓足畸形,要根据患者的畸形严重和累及程度而定,最好由有经验的医师决定和实施,经验欠缺的医师失败率较高,而且往往导致足部不可逆性损害,影响日后重建。

      对于后足畸形的矫正,如果为柔韧性,手术则可只限于前足。若为僵硬性但无明显关节病变,手术需保留关节和恢复力线,可行跟骨截骨术。对于关节僵硬且病变严重的患者,需考虑关节融合术。关节融合术主要用于严重僵硬性后足高弓内翻畸形伴关节退变或严重肌力不平衡患者的矫正。但近年来,此术多作为补救手术,因为术后留有功能的局限性,限制足、踝的跖屈和背屈、关节旋前与旋后的功能活动。

      高弓足起病早,但进展缓慢,术前诊断及评估对于治疗方案及手术方式的确定至关重要。决定治疗方法选择的关键在于解剖结构的柔韧性。对于年龄小、足部畸形柔韧的患者,软组织手术是最佳选择。而对于畸形固定、僵硬的骨骼发育成熟的患者需考虑骨性手术。而畸形的发病机制、部位、僵硬程度以及术后是否需要行腱转移来维持矫形等都是决定预后的重要因素。

      总结:高弓足多为进行性发展性疾病,病因复杂多样,常为神经肌肉性疾病所致。治疗为长期过程,保守治疗或保健能延缓畸形发展和维持术后疗效,手术治疗方法较多,具体方案根据评估结果和患者主观意愿因人而异,无论保守治疗还是手术治疗都须在有经验的医师指导下进行,不正确的治疗和保健方法都有可能加速畸形的发展或造成不可逆性的足部损害。

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孙建民
孙建民 副主任医师
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