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孙继伟 三甲
孙继伟 主治医师
河南省胸科医院 微创外科

肺部疾病

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肺部疾病

肺癌

肺部良性肿瘤

其他肺部疾病

 河南省胸科医院微创外科孙继伟

                                                                                                            肺     癌
肺癌在我国主要分布在东北、华北、华东沿海一带,发病率和死亡率城市高于农村,居城市恶性肿瘤的首位。肺癌的发病率死亡率正在迅速上升,这是一个世界性趋势,很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位,占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染与肺癌有着密切的关系。
肺癌的病理分型:
小细胞癌
非小细胞癌:鳞癌,腺癌,大细胞癌
肺癌的临床表现:
最常的肺内症状按发生频率为:①咳嗽,多数为干咳,无痰或少痰,占各种症状的67%~87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%~68.4%。②咯血,出现于31.6%~58.5% 的病例中,多数为间断发作,痰中带血丝或血点,大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的,是促使病人就医的主要原因之一。③胸痛占病例中的34.2%~62%,多数为隐痛,24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短,出现在10%~50%的病例中,约6.6%的病人以气短开始,原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张,经过短期适应气短可能减轻缓解。如气短严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移,病程已晚。⑤发热,出现在6.6%~39%病例中,以此为始发的占21.2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染,也可发热不退。
肺癌病人出现剧烈胸痛,声嘶,上腔静脉受压综合征,臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹,食管受压产生吞咽困难,心包填塞,剧烈骨痛,头痛,肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致,均属晚期症状。
肺癌的诊断
1、影像学诊断 为诊断肺癌最常用之手段,其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层(CT)、磁共振(MRI)、支气管造影等多种方法。
癌较早期的X线表现:①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸吸气时单侧性通气差,纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管,则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张,这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外,还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。     
较晚期肺癌可见:肺野或肺门巨大肿物结节,分叶状,密度一般均匀,边缘有毛刺,有时中心液化,出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张,胸膜受累时可见大量胸液,胸壁受侵进可见肋骨破坏。
                                                                                                          上图为右肺上叶肺癌的ct表现
2.纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%~80%,检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级(一般达4~5级)支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等,并进行涂刷细胞学,咬取活检,局部灌洗等。这种检查,一般比较完全,也有报告9%~29%活检后并发出血。
其他检查:包括痰脱落细胞学检查、经皮肺穿刺、纵隔镜检查、磁共振成像等。
肺癌的治疗:
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法,根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析,以下几条是肺癌的手术适应证:
1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌,也就是T级不>3,肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2,同侧纵隔内有转移,而尚未扩到更远处时。M为0,尚无远处转移。
2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变,如果尚能达到根治性切除,则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
3. 尚无细胞病理佐证的肺内阴影,根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时,应该劝说病人接受手术探查,如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度,尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变,予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变,予以局部切除,既去了病又去了病人的思想顾虑,也是无可非议的。
4.虽然病期已经偏晚,T达到4级N达到3级,甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时,为了减状也可以施行姑息性手术,这已是万不得已的例外情况。
手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上,其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况,如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节,或有恶性胸液。N级别达到3,对侧肺门,纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移,达肝、骨脑、肾上腺等处,M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史,3个月以内的脑血管意外等。
肺部良性肿瘤
    这类疾病主要包括肺炎性假瘤、肺错构瘤、肺平滑肌瘤、肺内畸胎瘤、肺血管瘤、肺纤维瘤等。这类疾病一般无特殊症状,有的患者甚至终身没有临床症状,仅在体检时发现或肿瘤增大产生压迫症状时被患者注意到。
                                           右肺下叶炎性假瘤ct图片
 
     肺错构瘤ct图片
 
                                                                                                 肺血管瘤ct图片
 
    肺纤维瘤ct图片
治疗方法:
这类疾病以手术治疗为主。手术切除后复发几率低,治愈率高,效果好。
 
                         
                              肺部其他疾病
如气胸,肺大疱,胸腔积液、肺脓肿等。
气胸:
图为右侧气胸的x线片。可见肺组织被压缩,肺野外带可见无肺纹理的透明带及肺缘(箭头所示)。患者多有胸闷、气短、胸痛等症状。多数患者在突然用力后出现胸部疼痛,胸闷气短等症状
 
肺大疱:
图所示为右肺大疱的ct图片,其内可见液平面。白色箭头所指为肺大疱。患者多有胸闷、呼吸困难等症状。大疱继发感染,患者可出现发热、咳嗽、咳痰等症状。
 
胸腔积液:
  图所示为右侧胸腔积液,白色箭头所指为液平面。患者可有胸闷、呼吸困难、胸痛等症状。
 

肺脓肿:

图为右肺上叶肺脓肿的x线表现。片中可见厚壁空洞,周围伴有炎症,空洞内可见液气平面。患者一般发热,咳嗽、咳痰,痰液成黄色,或脓性。
 
治疗方法:
一般均采取手术治疗。对于初次发作的气胸患者,可行胸腔闭式引流术,而复发的气胸患者均建议手术治疗。
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