首页 我的
孙俊华 三甲
孙俊华 主任医师
郑州市第七人民医院 心血管内科

心律失常治疗的临床合理用药

心律失常的药物治疗,多数学者赞成仅对恶性心律失常或有明显自觉症状者进行治疗。本文简要介绍一下心律失常治疗的临床合理用药。 心律失常药物治疗的适应证: ①室性期前收缩Lown分类Ⅱ级以上; ②室上速(PSVT)有或无心功能不全; ③室颤(VF)或多形性室郑州市第七人民医院心血管内科孙俊华
    心律失常的药物治疗,多数学者赞成仅对恶性心律失常或有明显自觉症状者进行治疗。本文简要介绍一下心律失常治疗的临床合理用药。

    心律失常药物治疗的适应证:
    ①室性期前收缩Lown分类Ⅱ级以上;
    ②室上速(PSVT)有或无心功能不全;
    ③室颤(VF)或多形性室速;
    ④预激综合征(WPW)伴房颤(AF);
    ⑤Q-T延长综合征等。

    1 心律失常的药物治疗原则和方法

    1.1 心律失常的药物治疗原则
    ①首先应确定心律失常的存在及其可能发生的危险性;
    ②出现生命体征抑制时,做出具体的诊断;
    ③休克时应先抗休克治疗;
    ④病因及诱因治疗;
    ⑤单一药物无效时应联合用药;
    ⑥密切观察及防治药物不良反应;
    ⑦间歇期抗复发治疗。

    1.2 心律失常的药物治疗方法

    CAST报告,对既往有急性心肌梗死(AMI)进行抗心律失常药物治疗,对能耐受且有效的治疗10个月后中位死亡率治疗组明显高于安慰剂组,认为是药物的促心律失常作用及负性肌力作用所致。饭沼宏之等报告一组专家接诊的1 131例各类心律失常中,总数的33%、室性期前收缩42%、房性期前收缩39%不需用抗心律失常药治疗。

    目前主张的治疗方案:
    ①观察经过;
    ②间接治疗(基础疾病及诱因治疗);
    ③直接治疗(病因治疗和药物治疗、非药物治疗、物理方法、电学及手术治疗)。

    1.3 心律失常的联合用药

    当单一药物治疗无效;单一药物有效,但因不良反应不能给予足量;合并发病机制不同的心律失常时。其方法:
    ①联合应用作用机制不同的药物;
    ②对快速性室性心律失常,常用Ⅰa类+Ⅰb类、Ⅰb(Ⅰb+Ⅱ类);
    ③室上速常用维拉帕米+奎尼丁或普鲁卡因酰胺、洋地黄+维拉帕米或β阻滞剂或奎尼丁。

    都本洁认为,美西律+普奈洛尔对室速疗效极佳。奎尼丁+维拉帕米小剂量联合有协同作用,对房颤、房扑、WPW伴房颤、室上速、多形性室速有较好疗效。

    不宜联合或不安全联合:
    ①Ⅰa类之间,因毒性增加;
    ②胺碘酮和钙阻滞剂或β阻滞剂;
    ③维拉帕米和普奈洛尔;
    ④奎尼丁和苯妥英钠。

    联合用药时应注意药物的拮抗、毒副作用的增加及血药浓度的改变,以策安全。

    2 各类心律失常的治疗

    2.1 室颤
    不论原因如何,均应立即电除颤,复律后用下述方法治疗。持发性室颤:①若Q-T延长或呈RBBB律,V1~3导联ST段上升称谓Brugada综合征,首选利多卡因,若有心肌缺血时进行相应治疗。禁用Ⅲ、Ⅰa类药;②无Q-T延长或LVEF<30%,考虑植入三型除颤器(ICD);预防治疗:通过电生理检查筛选的药物比胺碘酮有更好的效果。

    2.2 Q-T延长综合征
    首选利多卡因、美西律、苯妥英钠,也可用维拉帕米或钙剂,禁用Ⅲ、Ⅰa类药,因促进Q-T延长。多形性室速:①先天性:主要为交感神经兴奋所致。治疗多以Ⅱ、Ⅲ类药及左星状神经节切除。②后天性:几乎是药物所致。首先应停用使Q-T延长的药物。除Ⅰa及Ⅲ类外,还有酚噻嗪类、三环或四环抗抑郁药、丙丁胺、红霉素、西米替丁、咪康唑、丁苯哌丁醇等。其次,用异丙肾上腺素静滴或直流电起搏。

    2.3 WPW伴房颤
    易恶化为室颤,紧急时立即电击复律或静注Ⅰa类药,也可用Ⅲ类药。

    2.4 单形性室速
    ①持续性室速:首选利多卡因或美西律、安搏律定、苯妥英钠等。次选普鲁卡因酰胺,快速静注易致血压降低。长期治疗选用索他洛尔,抗复发治疗比Ⅰ类药更有效。
    ②非持续性室速:伴晕厥需积极治疗,无症状者应严格选用Ⅰ类药或除胺碘酮外的Ⅲ类药。

    2.5 狭QRS波规律的心动过速
    ①洋地黄中毒出现2:1PSVT时,选用维拉帕米或Ⅱ类,也可用Ⅰa类,同时补钾、镁,禁用电击复律或抑制房室传导的药物。
    ②2:1房扑选Ⅰ类药,但Ⅰc类有诱发致死性室速的危险。
    ③WPW伴PSVT选用维拉帕米或Ⅲ类药。
    ④PSVT无心衰首选维拉帕米或腺苷酸、ATP,有心衰者选洋地黄。

    3 恶性心律失常的治疗

    CAST结果显示,Ⅱ、Ⅲ类能有效预防猝死,Ⅰ、Ⅳ类能抑制心律失常,但不改善预后或恶化(心衰时)。索他洛尔及ACEI可能是最有希望的药物。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

真诚赞赏,手留余香
孙俊华
孙俊华 主任医师
郑州市第七人民医院 心血管内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开