马坚：少见部位的房性心动过速的消融

房性心动过速（AT）在临床上相对少见，约占阵发性室上性心动过速的5％～10％，它起源于窦房结以外左右心房的任一部分，无房室结和房室旁道的参与，其发生机制包括折返、异位自律性增高和触发活动。AT的治疗可采用药物治疗、外科治疗和消融治疗等方式。正常情况下，抗心律失常药物中毒剂量与治疗剂量很接近，剂量稍超过有效量即可能导致明显的并发症；而剂量偏小时，临床又常无效，加之药理学治疗又非根治性治疗，还存在致心律失常的问题，故药物治疗并非理想治疗方法。外科治疗是指将与心律失常发生、持续及传导密切相关的心脏组织予以切除、切割分离或阻断，同时保留甚至改善心脏功能，但创伤大、并发症多。导管射频消融术（RFCA）治疗心律失常具有成功率高，安全性好尤其是创伤小的特点，而且是根治性治疗，目前已替代了直接手术治疗。

一、起源于心耳尖部房速

心耳部房速并不多见，可见于左、右心耳部，其起源可位于心耳的深部，也可位于心耳的开口部位。右心耳房速的心电图有时可与窦性心律相混淆，只是P波形态在V₁导联更为负向。由于心耳部激动发出后，激动的扩布首先需要从心耳先扩布到心房，再从心房扩布到对侧心房，因此P波形态显示更宽大，甚至达到120 ms以上。消融策略包括心耳内点消融或心耳口部电隔离。我们的经验提示，心耳部房速的点消融多数情况下必须应用冷盐水灌注导管才能消融成功。

起源于心耳基底部房速的消融成功率高，而两侧耳尖部局部心房壁较薄，血流量相对较少、缓慢，为游离盲端，消融该部位起源的房速难度较大，成功率较低，部分患者需外科手术切除心耳。心耳的解剖特点决定了其标测和消融困难：首先，心耳呈游离状，随标测导管而移动，激动时间早晚不一；其次，切开之后可以发现心耳内的梳状肌沟壑交错，部位相邻，激动时间相差较大，局部血流少，消融电极深陷，易碳化。另外，心耳消融的并发症发生率较高，易引起心房耳穿孔和血栓栓塞，采用非盐水灌注消融导管易致阻抗增高和功率受限，常需要冷盐水灌注消融导管。左侧膈神经行走于左心耳的外侧，该部位消融可导致膈神经损伤。

右心耳位于右房前上部，与三尖瓣环前上部起源房速的形态类似。机制多为自律性异常增高所致。房速时心内电图表现为冠状静脉窦近端电极激动较早，体表心电图P波的特点为：Ⅰ导联和Ⅱ、Ⅲ、avF导联为正向波，V₁～V₂导联呈宽深的全负向波，V₃～V₆导联为正向波，部分患者V₃导联亦可为负向波。

左心耳从解剖来讲，与左心室、左心房以及左上肺静脉相毗邻，来源于左心耳的电活动因同时激动左心房前壁、后壁、左上肺静脉，因此常规电生理方法很难区别是来源于左心房、左心耳还是左上肺静脉。Carto标测不仅可以清楚显示最早激动点来源于左心耳，而且可以清楚地显示左心耳具体部位，如左心耳顶部、前壁或后壁，明显缩短了标测时间，减少了左上肺静脉的无效放电。而且Carto标测可以直观地显示左心耳，这样可以比较准确地确定大头消融导管是否位于左心耳以及在左心耳的具体部位。左心耳尖部起源房速的心内电图表现为冠状静脉窦远端电极较早，体表心电图的特点为：Ⅱ、Ⅲ、avF导联为正向波，Ⅰ、avL导联为负向波（敏感性：92.3％，特异性：97.3％），V₁～V₆导联呈高大的全正向波。左心耳与左上肺静脉解剖位置非常邻近，因而，左心耳尖部房速与左上肺静脉起源房速体表心电图类似，但左上肺静脉起源的P波Ⅰ导联为正向或等电位线，而左心耳尖部起源的为负向深倒，因左心耳尖部较左上肺静脉更靠左。

二、标测和消融方法及成功经验

三维标测系统作为一项新的技术不仅应用于电生理和解剖标测，也为复杂的大折返性心动过速的消融提供了帮助。它们能够准确地确定心房大折返的折返环路中各个部分，其中包括致密区、补片瘢痕区，并能够重建激动模板的等时图和电压图。三维电解剖标测可以使瘢痕和补片区以及解剖障碍区清晰显示出来，使我们很容易对折返环的峡部进行横向线性损伤区的定位。另外可以对所有消融过的部位进行定位和储存，并可检验消融线路上有无可传导间歇。

我中心标测的目标是最早激动点。心耳内标测中，常发生导管“机械压迫”一过性终止。两天后再次行导管消融术，标测中再次终止AT，“机械压迫”或“牵拉作用”终止房速，三维系统标测的结果就是明确最早激动部位和诊断局灶性房速。消融结果是点状消融，需数十次放电，有效常伴频率加速。在我中心进行消融的27个病例中，首次消融成功的有24例，其中复发8例，复发率为29.6％，再次消融后成功6例，这6例中复发2例、失败1例；首次消融失败的3例（非Carto 2例）中，再次消融1例（后复发），外科切除1例。最难消融的房速，手术时间长，多次放电，成功率低，复发率高，消融最终成功率为75％。

既往的研究表明，射频消融及成功的标准是结合Carto标测和激动时间标测确定最佳靶点位置后，进行试消融，设置功率20～30 W，湿度55％，放电10 s内终止房速为有效靶点，继续巩固放电60 s。术后观察30 min～1 h，再次应用心房刺激包括静脉点滴异丙肾上腺素后诱发心动过速进行检验。那么对于少见部位的房性心动过速，如何提高标测和消融成功率？根据过往经验，放置Lasso导管于心耳，固定心耳并简化标测，如若导管消融失败，通过胸腔镜或外科手术切除心耳。之前提到的2例复发患者，我们对其行胸腔镜切除心耳。在术中，通过钳住心耳终止心动过速，术后维持窦性心律。

小 结

在心脏介入的电生理时代可通过常规电生理技术和新的三维标测系统明确房速的诊断，对房速机制和局部激动或者折返环的详细研究表明大多数房速可被成功治愈，三维标测技术的应用使部分房速的消融更加容易，且有很低的并发症发生率和复发率。导管消融可在电生理指导下对具有缓慢传导的关键峡部的出口和入口部进行消融，也可以通过解剖学标测对两个瘢痕之间或瘢痕与临近的解剖学屏障区之间最窄的部位进行线性消融。成功消融的终点是指消融放电中心动过速终止、心动过速不能被诱发和消融后消融峡部两侧出现双向阻滞。大量随访认为，解剖标测法消融优于电生理常规标测法，房速复发的原因是发生新的心动过速，或由于峡部宽而后而未形成彻底阻断，也可能是并未诊断出可能存在的各种折返路径。8 mm大头导管和冷盐水灌注导管对可能较厚或瘢痕的心房壁的消融可大大提高成功率。