肩关节前脱位的流行病学和手术治疗需求

初次肩关节前脱位的自然病史和流行病学：固定与早期手术修复

摘要：创伤性肩关节前脱位是临床常见问题。复发性肩关节不稳定发生率很高，尤其是年龄小于30岁并参与高水平运动的患者更容易发生。本篇综述的目的是讨论初次肩关节脱位后的自然病史，并简要概述其治疗方案。最初的非手术治疗包括肩关节复位后内旋位固定1-3周。目前的证据不支持将肩关节固定在外旋位或者长时间内旋位固定。对于具有肩关节潜在复发性不稳定潜在风险患者，有证据表明可以进行早期手术修复以减少复发。这种干预措施临床有效并且能减少整体花费，同时能够改善治疗结果。

关键词：肩；不稳定；前脱位；关节镜稳定

引言

由于盂肱关节活动范围很大，所以该关节是人体最易脱位的关节。大部分肩关节脱位是向前方脱位，这是肩部处于外展外旋的“危险位置”时伴发的创伤事件造成。据估算当前在美国肩关节前脱位发病率为2％-8％^[1-3]，总发病率为每年每10万人中有23.9人^[4]。尽管初发创伤性肩关节脱位是临床常见病，但是对于这些患者的最佳治疗策略仍然存在争议。某些特殊情况需要特别对待，例如老年人脱位和年轻运动员赛季中发生脱位。

本篇综述的目的在于总结有关于初次创伤性肩关节前脱位的相关文献，针对肩关节前脱位的自然病史，流行病学和治疗方案提出当前最新的建议。

自然病史

基于肩关节脱位的普遍特点，骨科医生需要彻底了解其自然病史，与患者进行交流，以优化治疗策略和判断预后。治疗的总体目标是降低复发性不稳定的风险以及提高患者的生活质量。文献显示复发性不稳定的发生率为14％～100％^[5]。患者初次肩关节脱位后有许多危险因素会导致脱位复发。传统意义来讲，年龄和性别是复发性脱位的关键危险因素，然而，其他几个因素亦会影响复发率。复发性脱位一直被视为主要结局指标，但也要慎重考虑其他因素，例如患者长期忧虑、不能重返工作岗位或体育活动、生活质量下降以及创伤性骨关节炎形成。

年龄和性别

年轻男性就是初次脱位的高危因素之一，复发性脱位的风险相应增加。Robinson等^[6]报道了一项生存分析研究，用于预测15-20岁、21-25岁、26-30岁和31-35岁患者在脱位后1年、2年和5年时的复发性不稳定的概率，其结果在5年时发现各年龄段复发性不稳定率分别是是86.6％、73.8％、48.8％和30.7％。脱位后5年时的性别对照研究发现男性相对于女性存在更高的复发性不稳定率（70.4%比37.5%）。

Hovelius等^[7]报道了一项最长的前瞻性研究——为期25年的随访，他们研究了初次外伤性肩关节前脱位后非手术治疗的患者发现12-22岁患者复发率为72％，23-29岁患者复发率为56％，30岁以上患者复发率为27％，而在12-25岁的患者中有38％的人在研究过程的某一时段接受了手术治疗。

运动的水平和类型

与非身体接触性运动或不参与体育运动相比，身体接触性体育运动或过头顶运动具有较高的复发风险。在一项1级预后研究中，Sachs等^[8]指出有身体接触或对抗运动的患者发生初次创伤性前脱位的再脱位率高于无身体接触或对抗运动者（55％比38％）。Robinson等^[6]发现身体接触或过头顶运动、非身体接触性运动或无运动的患者在伤后2年时复发率分别为63.3％、73.3％和46.0％，伤后5年时复发率分别为62.8％、33.9％和43.9％。

骨质因素

肩关节盂或肱骨头分别或同时存在明显的骨质缺损是复发性不稳定的危险因素。单纯的前关节盂骨折（Bankart损伤），如果骨折块大于关节盂宽度的20％，那么即使进行Bankart损伤修复术后脱位复发率仍然很高^[9]。

要注意不应忽视肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤者，因为如果肱骨头向内移位到关节盂内侧缘，就会有脱位的危险。除了要考虑是否存在前关节盂缺损之外，还应考虑该病变的范围和大小^[10]。

软组织因素

现已明确广泛韧带松弛是初次创伤性肩关节前脱位发生及复发的危险因素。Muhammad等^[11]一项针对38名初次外伤性肩关节前脱位患者的前瞻性研究报告，与无运动范围过度的患者相比，运动范围超限患者复发率更高（60％比39％）。30％的患者符合Beighton超范围运动评分标准，60％的患者有韧带松弛家族史。与之类似，Cameron等^[12]研究了肩关节超范围运动和盂肱关节不稳定之间的相关性。如果军事学员的Beighton超范围运动评分≥2分者，那么他们发生盂肱关节不稳定的可能性是其他人2.5倍。

据报道，30％初次肩关节前脱位患者合并前盂唇关节囊骨膜袖状撕脱损伤（ALPSA）^[13]。ALPSA损伤患者的复发性脱位率高于单纯的Bankart损伤患者。因此，我们推荐进行修补手术，以防止进一步的盂唇关节囊损伤^[14,15]。对于初次创伤性肩关节前脱位患者，医生应了解其自然病史和复发的危险因素，以提出合理建议，以便在手术或非手术治疗中做出明智的选择。

超过40岁以上的肩关节脱位

医生在遇到超过40岁以上的初次肩关节前脱位的患者时，需要进行特殊的考量，因为这类患者存在与年轻患者不同的病理特征。这类患者更容易出现肩袖撕裂，腋神经或臂丛神经损伤。脱位后的肩袖损伤比神经麻痹更常见，并且随着年龄的增长而更多见^[16]。肩袖撕裂可能被误诊为神经麻痹。因此，评价这些患者时，必须对肩袖进行全面评估。40岁以上的肩关节前脱位患者合并肩袖撕裂发生率为35％，60岁及以上增加至80％以上^[16]。虽然肩袖损伤很常见，但如果撕裂范围从前上方延伸至肩胛下肌腱时，预后非常差。由于超过20%的肩关节前脱位发生在60岁以上的患者，我们应建议患者行肩关节核磁检查以便尽早发现可能合并存在的肩袖撕裂，腋神经或臂丛神经损伤^[17]。早期修补创伤性肩袖撕裂可以获得满意的临床结果^[18]。

脱位后肩关节炎

Hovelius和Saeboe^[19]研究了初次外伤性肩关节前脱位后25年出现的肩关节炎。有复发脱位的患者比无复发脱位患者出现肩关节炎的比例显著增高（40％比18%）。他们得出结论认为，发生肩关节炎（中/重度）相关的危险因素包括初次脱位时年龄大于25岁、高能量体育运动、复发和酗酒。Buscayret等报道了类似的结果^[20]。

非手术治疗

对于初次创伤性肩关节前脱位患者传统上采取非手术治疗。这一措施从急诊室的闭合复位开始。这种治疗可以通过用关节内注射利多卡因或静脉注射镇静剂辅助进行。复位技术众多，最常用的是简单的牵引-反牵引技术，然而，没有哪种复位技术需要特殊推荐，医生应该使用他们最熟悉的技术。

闭合复位后，为控制疼痛和保证患者舒适应进行辅助固定。然而，固定不能降低复发率。固定时采用合适的固定时间和体位非常重要。

固定时间

Paterson等^[21]荟萃分析报告，小于30岁肩关节脱位患者中固定≤1周和固定≥3周的复发率无显著差异（41％比37％）。Lill等^[22]观察到175例保守治疗患者中，固定时间应取决于脱位时患者年龄。所有患者被分为2组，分别为<30岁组和≥30岁组。<30岁组复发率为89％，≥30岁组复发率为26％（P<0.05）。固定时间和复发率之间没有明显关联（P=0.8）。Simonet等^[23]对124例创伤性肩关节前脱位患者固定时间1至6周后得出的结论，所有患者，固定持续时间对复发性不稳定的风险没有影响。与那些固定时间<6周就恢复运动或完全活动未固定的患者相比，更长的固定时间（≥6周）能获得更好的患者满意度，二者之间存在显著差异。

目前，有一项I级研究^[24]和多项II级研究未能证明较长时间的固定可降低复发性不稳定发生的风险。然而，更长时间的固定可能会改善急性疼痛和患者满意度。目前建议将患肩固定1至3周。

制动体位

在20世纪90年代后期对于初次肩关节前脱位的非手术治疗形成了上臂外旋位固定的概念。其机理是对肩胛下肌群施加张力，从而将软组织稳定在关节盂上更有利的位置。支持这种观点的理论基础是基于尸体研究和核磁共振研究显示外旋位固定相对于关节盂软组织具有更好的位置^[25-27]。Itoi等^[28]研究显示外旋位固定3周与内旋位固定相同时间，前者再脱位显著减少^[29]。然而，随后的研究无法再现这些结果，并发现内旋和外旋固定之间的再脱位率没有差异^[30]。Paterson等^[21]荟萃分析报告，内旋位固定患者的复发性不稳定率与外旋位制动患者相比无统计学差异（40％比35％）。Jordan等^[31]对肩关节前脱位的外旋位支具进行了系统回顾。在评估的六项研究中，五项研究着眼于核磁共振和一项关节镜检查中盂唇复位程度。每项研究显示外旋固定使盂唇复位总体改善，但解剖复位只能达到35％。他们认为盂唇未能复位可能是外旋位固定支具的禁忌症。Cochrane最近的一篇综述^[32]也指出缺乏足够的证据来提出强有力的证据推荐外旋位固定。

迄今为止，有多项I级研究，包括随机对照试验（RCT）和荟萃分析出现，但是这些研究结论存在大量的不一致性。大多数研究没有显示外旋固定的益处，并且大多数医生为了便利和可操作性而继续内旋位固定。

非手术治疗失败通常表现为复发性不稳定症状，例如脱位，半脱位或疼痛。不能返回运动或工作也可被视为非手术治疗失败。

外科治疗

首次肩关节前脱位采取手术治疗患者逐年增加。原有的观点认为，修复手术是针对那些复发性不稳定患者，其目的是通过手术来恢复正常的软组织解剖结构和盂肱下韧带的张力。对于一些特殊人群，如年轻活跃的运动员复发不稳定率高，因此早期手术稳定的意义越来越明显。

肩关节前脱位可行关节镜下肩前软组织稳定的手术指征包括年轻患者，功能恢复要求高的患者，复发性外伤性不稳定骨质完整者，以及上肢过头顶的运动者，尤其是投掷运动员。针对这些患者应首选能够早期恢复并保持运动功能的手术治疗。当存在较大的Hill-Sachs病变或关节骨缺损（>20％）时，可考虑开放性骨性手术。

Arciero等^[33]和Deberardino等^[34]研究显示，年轻、高需求、活跃人群肩关节前脱位患者中，手术稳定治疗组与保守治疗组患者复发率存在显著地统计学差异。由Kirkley等人进行的前瞻性随机对照试验^[1]发现，40名30岁以下患者随机接受手术修复治疗或保守固定康复治疗，手术组和保守治疗组复发脱位率存在显着差异（19％比60％）。因此，他们建议<30岁患者和高水平运动员早期手术重建稳定性是一项合理选择。

肩关节炎的风险

早期手术稳定的一个常见原因是预防将来可能出现关节炎。Hovelius等^[7]报道称11％的初次肩关节前脱位经非手术治疗后发展为轻度肩关节炎。无论是否复发，也无论患者接受何种治疗，其中18％患者发展为中度或重度肩关节炎。Ogawa等^[35]研究了初次肩关节前脱位患者术前的X线片和计算机断层扫描（CT）资料。未接受手术的40岁以下的患者共282肩接受了评估。在X光片上发现32个肩关节（11.3％）患有肩关节炎（轻度30例，中度2例）。CT显示88个肩关节（31.2％）发生关节炎改变，包括X光片所见的32例。由此得出结论，创伤性肩关节前部不稳定术前骨关节炎的发生率与重复创伤的次数和频率密切相关。还需要进一步的长期研究来观察初次肩关节前脱位后关节炎的疗效和发生率，以及初始稳定是否能降低复发性不稳定引发肩关节炎的风险。

成本效益分析

Crall等^[36]研究了首次肩关节前脱位患者的早期手术稳定的成本效益，对比患者性别和年龄组（15岁、25岁、35岁）之间的差异。对15岁组的男性，15岁组女性和25岁组男性，早期外科手术成本较低，临床效果更佳。对于其余组，早期手术也有效但成本更高，然而，即使这样仍然非常具有成本效益价值（每个质量调整生命年的成本<25,000美元）。在所有情况下，即使在复发性脱位后手术治疗花费仍较低且治疗更有效。

开放手术与关节镜微创手术

目前，北美最常用来治疗肩前不稳定而无明显关节盂或肱骨头骨缺损的手术是关节镜下修复术。这受益于关节镜技术不断进步和植入物持续改进。美国矫形外科学会认证考核委员会的数据分析显示2008年将近90％的肩关节稳定术是在关节镜下完成的^[37]。Fabbriciani等^[38]首次报道关节镜下缝线锚钉固定术与开放修复相比效果相当。

生活质量

如前所述，Kirkley等^[1]评估了肩关节复发性不稳定的生活质量和功能结果。40岁以下<30岁的患者被随机分为即刻前路手术修复联合康复组或外固定联合康复组。每名患者都以西安大略肩关节不稳定（WOSI）指数评分评估。手术组在身体症状、运动功能、生活社交能力以及情绪健康四个方面有改善。这项结果说明早期手术不仅降低了复发率，而且还提高了年龄小于30岁的高水平运动员患者的生活质量。

治疗应遵循个体化原则，考虑到影响复发的所有因素。目前的证据支持参与对抗或身体接触运动的年龄<30岁的患者施行最初的稳定手术可以降低复发率。如果患者没有显著的骨质缺损时，则可以通过关节镜下修复来实现稳定。

运动员赛季中前脱位

从事竞技和过顶运动的运动员在赛季中常面临着盂肱关节不稳定的风险。能使运动员重返赛场需要遵循安全有效原则。治疗目标是尽量缩短离开赛场的时间，预防继发损伤和恢复功能^[38]。

一般情况下，赛季内发生不稳定事件的运动员有可能尝试进行非手术治疗和康复训练，并在当赛季恢复比赛。非手术治疗方案与普通人群相似，包括外固定（3-10天）配合关节运动范围训练（ROM）、力量训练，肩胛稳定和特定体育锻炼的早期康复治疗。

目前，北美最常见的用于修复肩前不稳定而无明显关节盂或肱骨头骨缺损的手术是关节镜下修复术（3至10天），配合关节运动范围训练（ROM）、力量训练，肩胛稳定和特定体育锻炼的早期康复治疗。在决定什么情况进行非手术治疗时，我们可以参考Owens等^[39]描述的特定运动员和运动特点来辅助指导康复管理。评估损伤的特征包括初次肩关节脱位，关节盂骨缺损<25％，以及无需手术的骨折或软组织损伤。特定运动员和运动需求包括运动员希望在赛季内返回赛场、非过头顶或非投掷运动员、非身体接触性运动以及运动员在没有不稳定性的情况下完成特定运动练习的能力。如果运动员可以做到对称性无痛肩关节活动范围和力量，能够执行特定体育运动技能并且不存在主观或客观不稳定性，则可以在7至21天内恢复运动。

赛季内修复手术的决定需在非手术治疗失败后做出。这种情况通常表现为无法进行专业运动训练。其他手术适应证包括复发性不稳定，运动员未来上场时间的有限性以及赛季内不稳定事件的发生时间。早期修复手术可以考虑用于那些存在大块骨缺损，复发性不稳定，不能进行特殊体育训练以及非手术治疗可能对肩部功能施加限制使一些运动员，如投掷运动员难以重新参加比赛。

结论

在初次创伤性肩关节前脱位后，如果患者处于特定的年龄段、性别、运动水平和类型以及合并特定的软组织和骨骼损伤，复发性不稳定的可能性很高。非手术治疗是当前最常采用的治疗方式，复位后通过内旋位固定1-3周来协助控制疼痛和提升患者舒适度，其次是肩关节活动度和力量康复以及运动专项练习。目前还没有证据表明外旋固定和更长时间固定具有更好的临床优势。对于年龄在30岁以下的高水平运动员，应考虑早期手术治疗。现已证明早期手术治疗具有成本效益优势，并可降低复发率和改善生活质量。然而，治疗方案应该适合患者个体，仔细结合自然病史、复发的相关危险因素以及仔细评估患者的特殊需求和结局指标来确定适合患者的个体化治疗方案。