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孙涛 三甲
孙涛 主任医师
山东省立医院 疼痛科

带状疱疹相关疼痛治疗指南

定义:

水痘-带状疱疹病毒(VZV)初次感染引起水痘,愈合后残留的病毒潜伏于脊神经后根及颅神经的神经节中,当VZV特异性的细胞免疫下降时,病毒重新复活发生带状疱疹。疼痛是带状疱疹常见的临床症状和后遗症之一。带状疱疹相关疼痛包括带状疱疹急性期疼痛及带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛主要指疱疹愈合后持续超过4周的疼痛。山东省立医院疼痛科孙涛

机制:

带状疱疹急性疼痛多认为属于伤害感受性疼痛,部分伴有神经病理性疼痛。其机制认为其与病毒感染急性发作引发神经组织内的炎症水肿及神经纤维损伤有关。带状疱疹后神经痛属于典型的神经病理性疼痛,其确切的发生机制未完全阐明,多数学者认为PHN并非急性带状疱疹的疼痛在时间上的延续。当前研究可总结为以下三个方面:(1)周围机制:主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常;(2)中枢机制:与中枢神经异常主要与丘脑对疼痛调节环路的功能改变有关;(3)与精神因素有关。

临床特征:

皮肤感觉异常和不同程度的疼痛是带状疱疹最常见的早期症状。这些症状可以出现于带状疱疹出疹前数天,也可以于出疹时及出疹后发生。疼痛呈单侧带状分布,发生于一至两个相邻的皮区,不越过躯体中线。疼痛性质多为烧灼痛、刺痛或电击样疼痛,常伴有痛觉过敏现象。极少数患者在前驱期后仅有皮区疼痛,而无皮疹,称为“无疹型带状疱疹”。

诊断:

准确诊断是非常重要的。依据带状疱疹的典型症状和体征,可以作出准确的临床诊断。不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。此为其他的诊断要点包括:发病前有全身不适、乏力等前驱症状;患处有烧灼样、针刺样疼痛或皮肤感觉过敏等;皮疹按神经支配区域分布;呈单侧性、不过躯体中线;病程有自限性,约2-3周,愈后可有色素改变或瘢痕。

实验室内的病毒学诊断是诊断不典型病例及进行鉴别诊断的重要方法。孕妇和新生儿的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中枢神经系统VZV感染必须由实验室诊断确诊。方法包括:

l  Tzanck涂片法:检测皮损标本中的多核巨细胞和核内包涵体,但无法区分VZV和HSV感染。

l  组织培养法直接检测病毒:时间长,有假阴性,因为皮损处病毒不容易复活。

l  从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体(DFA)染色:既快又灵敏。

l  VZV PCR:设备未普及。

l  ELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG, IgM 和IgA: VZV IgG可自发的或在HSV感染复发时升高(抗原决定簇的交叉反应),而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗体常意味着VZV感染复发,无论有无皮损。

鉴别诊断:

带状疱疹应与单纯疱疹及丹毒等相鉴别。伴有疼痛的带状疱疹局部疼痛或皮肤感觉异常而无皮疹的患者(例如在出疹之前或无疹性带状疱疹病例),依据疼痛的部位应与该部位常见疼痛性疾病相鉴别如神经根型颈椎病、肾结石、胆结石、心绞痛、椎间盘突出症等。

治疗:

带状疱疹相关疼痛的治疗目标是缓解疼痛,提高患者的生活质量。

1 抗病毒治疗

适用于带状疱疹急性期的使用。目前应用的抗病毒药物包括:阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。这3种药都是鸟嘌呤腺苷类似物,对病毒有特殊的亲和力,但对哺乳动物宿主细胞毒性低。急性期抗病毒类药的应用,可显著减轻疱疹急性期皮肤症状,缩短皮疹愈合时限,同时可以缓解疼痛程度。

2 糖皮质激素疗法

带状疱疹急性发作早期的治疗中,系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程,缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间,但对慢性疼痛(PHN)基本无效。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。

3 疼痛的处理:

3.1带状疱疹急性期疼痛处理

①药物治疗:带状疱疹急性期疼痛兼有伤害性疼痛及神经病理性疼痛成分。首先可以考虑对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎镇痛药物的应用。在传统治疗药物效果不佳时,可参照带状疱疹后神经痛的药物治疗。

②阻滞治疗:局部麻醉药作皮内注药或者周围神经干、丛阻滞,阻断痛觉向中枢的传导,可以缓解大多数带状疱疹急性期疼痛,此法应该尽早使用以求达到缓解急性疼痛、预防PHN的发生和缓解其异常疼痛。常用的神经阻滞方法有:①星状神经节阻滞:适用于头颈、颜面以及上肢发生的带状疱疹;② 硬膜外阻滞:适用于胸部、腰部、骶尾部发生的带状疱疹,具体穿刺部位以及阻滞范围应该根据脊神经受损的节段及疼痛部位而定;③ 椎旁神经阻滞:在受损皮区对相应的神经根分别进行阻滞;④ 其他神经干以及分支阻滞

   ③物理治疗:

半导体激光、氦氖激光照射等均可作为带状疱疹的辅助治疗方法。物理治疗能改善血液和淋巴系统循环,促进炎症吸收;激活巨噬细胞,增强其吞噬能力,提高免疫功能;减轻神经炎症,缓解疼痛。

3.2带状疱疹后神经痛的处理

①药物治疗:带目前用于治疗PHN的药物主要有抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药、局部麻醉药等。利用循证医学证据,选择安全有效的药物。

一线药物:三环类抗抑郁药(如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(如文拉法辛、度洛西汀);抗癫痫药加巴喷丁和普瑞巴林;利多卡因贴片或乳膏能减轻带状疱疹后神经痛的证据较多,可作为一线药物应用。

二线药物:阿片类镇痛剂:阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼、辣椒素软膏等可能对神经病理性疼痛有效。可作为治疗的二线药物应用。

三线药物:此外NMDA受体拮抗剂(如氯胺酮和美沙芬),可乐定、大麻素等可用于治疗神经病理性疼痛,但需要更多的循证医学证据支持。可考虑作为三线药物应用。

带状疱疹后神经痛的药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性,不同患者的带状疱疹后神经痛对药物的疗效不尽相同,必要时可考虑联合用药,当前关于药物的联合应用的循证医学证据较少。

②微创神经介入及外科手术治疗

对于一些应用药物不能控制,或者控制效果不好,患者不能耐受药物副作用的带状疱疹后神痛,可酌情考虑如下技术治疗。

阻滞治疗:疱疹后三叉神经痛可考虑性三叉神经阻滞治疗;脊神经分布区域的带状疱疹后神经痛可考虑行脊神经阻滞,此为也可考虑行硬膜外持续输注局麻药、可乐定或阿片类药物;脊神经根(干、丛)介入治疗适用于区域性疼痛的治疗。可对相应的神经进行介入治疗,如颈、胸、腰、骶神经根,臂丛神经、腰丛神经等。一般不宜使用神经毁损治疗;交感神经介入治疗:适用于持续性烧灼样的疱疹后神经痛。常用方法有:星状神经节阻滞,静脉局部交感阻滞等。对胸、腰交感神经节及内脏神经丛,可进行物理或化学性毁损或外科手术切断,以达长期治疗效果。

神经调制技术:对难治的疱疹后神经痛可试用脊髓电刺激治疗;对于病情比较复杂且其他治疗效果不良时可考虑使用中枢靶控输注治疗,通过植入泵进行鞘内给药(吗啡、布比卡因、可乐定、巴氯芬或齐考诺肽)。某些顽固性疼痛可考虑深部脑刺激、运动皮层刺激等治疗。

   ③其他治疗

此外物理治疗如超激光;心理治疗;针灸等治疗均可作为带状疱疹疱疹后神经痛的辅助治疗方法。

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