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孙兴 三甲
孙兴 副主任医师
南宁市第一人民医院 肝胆胰腺外科

科学治癌 谨防误区

 

一旦确诊为恶性肿瘤,如何选择有效的治疗方案,是治疗成功或失败的关键。癌症早诊断、早治疗无疑对提高治愈率至关重要,但不规范的治疗,同样会导致严重的后果,尤其是合理的首次治疗非常重要。一般而言,对早期癌症多选用手术和放射治疗,可使90%以上的病人得到治愈。对于中晚期癌症多采用有计划、合理的几种疗法结合的综合治疗,以达到取长补短,协同抗癌的作用,从而提高生存率与治愈率。治疗方法不当,特别是首次治疗不规范常导致治疗失败。南宁市第一人民医院肝胆胰腺外科孙兴

一.肿瘤规范治疗刻不容缓

在我国,癌症发病率呈明显逐年上升趋势,但得到规范治疗的患者却不超过一半,加强肿瘤规范治疗巳刻不容缓,它直接决定整个治疗的成败和患者的生命质量。由于缺乏规范治疗,我国肿瘤患者五年生存率不足25%,京津沪这样的大城市也仅为40%,而美国等发达国家则高达68%。

规范治疗是指根据肿瘤的生物学特性、病期和发展趋势等方面情况,多学科合作制定治疗方案,进行有计划、有步骤、有顺序、合理的治疗。自2006年来我国肿瘤学专家已出台了8种常见肿瘤的中国版肿瘤治疗“指南”,这有利于肿瘤临床诊疗工作的实施统一规范。

一旦患者被确诊为癌症,应由肿瘤专科医生根据病情选择最佳治疗方案。规范而合理的首次治疗对治疗成功至关重要。治疗原则是:

①强调早期治疗:早发现、早诊断、早治疗是关键;

②重视首次治疗:首治不当,应对方法欠规范、不彻底,则易于导致局部复发,加大二次治疗难度;

③应用综合治疗:多学科治疗是当前国际公认的癌症治疗方针。现有行之有效的治疗方法包括手术、放射治疗、化疗及生物治疗等各有特点,要互补长短;

④实施个体化治疗:才能做到生存、质量、安全,提高生存率与治愈率;

⑤注意适度治疗:肿瘤治疗要防止治疗不足与治疗过度,治疗措施不当或采取过激措施都可造成严重后果。

肿瘤治疗失败的原因,一是局部冶疗不彻底或在不成功的治疗后局部复发;二是远处转移;三是机体免疫功能降低。因此治疗策略应将局部治疗与全身治疗相结合的综合治疗。多学科治疗是当前肿瘤治疗的方针,各科医师应通力合作,采取多学科局部治疗和全身治疗相结合的综合治疗。

肿瘤综合治疗:①目的要明确,综合治疗的目的是使原来不能手术的病人转为手术治疗/或术后辅助治疗;降低复发或播散的可能性;通过增强病人的免疫机能及必要的姑息治疗,以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。②根据病人的机体状况,肿瘤病理类型、侵犯范围和发展趋势,有计划地、合理地应用现有的治疗手段。全面分析和正确处理肿瘤临床上局部与整体的关系,充分认识各种治疗手段的适应证和限制,具体分析各个阶段中的主要矛盾是制定合理的综合治疗的重要途径。③重视调动和保护病人机体的抗病能力、重视康复、提高患者生活质量。很多常见恶性肿瘤的综合治疗已经取代传统的单一治疗,综合性治疗使许多肿瘤的治愈率得到相当的提高。

然而,就肿瘤综合治疗而言,没有任何一个医生会否认综合应用手术、放疗及化疗为主的治疗是目前恶性肿瘤治疗的主要手段,但在临床上,这一理念的实施过程却总是差强人意。鼻咽癌采用先手术后放疗就是一个很典型的例子,由于鼻咽癌位置深,邻近颅底,周围解剖结构复杂,外科难以进入,无法运用肿瘤外科1厘米~3厘米正常切缘原则来治疗,加之其病理分化差等因素,都决定了鼻咽癌的治疗对于外科是禁忌,外科处理仅对少数放疗后未控制、复发后的患者进行解救性治疗,而绝非主要手段。其规范性治疗应是以放射治疗为主的综合治疗。鼻咽癌首次采用外科手术治疗显然背离了肿瘤综合治疗的原则。

多学科专家利用现有的治疗手段和循证医学研究的最新成果,针对不同病人共同制订合理、有计划的治疗方案,合理使用医疗资源,避免无益治疗,使之更符合每位病人的实际病情,最大限度提高病人的治愈率,改善生活质量“个体化综合治疗的时代”巳经到来。

二.癌症治疗有哪些误区

癌症治疗不当可造成不可挽回的损失,必须注意癌症治疗中的误区,警惕社会上各种游医与骗术、利用癌症病人求治心切的心理,招摇撞骗,牟取暴利。不要偏听偏信某些医疗机构,个体行医者及药品、保健品广告不切实际的扩大宣传。在临床实践中我们经常见到因误导、误治后悔莫及的上当受骗者。因此,癌症诊治应及时到正规肿瘤专科医院及大医院肿瘤科就诊,以得到科学、正规的合理治疗。

1.切忌病急乱投医、轻信虚假广告

媒体体上的广告语:“不开刀能快速消除肿瘤”,“中药偏方能让肿瘤消失”,“纳米技术让肿瘤患者轻松治疗”,“通过中药治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤,有效率达96.5%以上”…。 面对形形色色的医疗广告,病人和家属往往宁可信其有,抱着一丝希望,期待着奇迹的出现,特别是这些“医疗广告”中所标榜的“ 高科技”, “国药准字牌”、 “抗癌特效药”,宣传得很“玄乎”,使人如同雾里看花,其实这些都是迷惑人的谎言。目前市场上某些大肆宣传的抗肿瘤中药,一些夸大的、不负责任的宣传,是在拦路抢劫和谋财害命。虚假广告使得患者不知道究竟该去信赖谁,也很难辨别信息的真伪。双灵固本散原本是一个保健品,通过不断改换名称和行贿改成药品,演绎着传承了十年的“抗癌神话”,骗了无数人,令人痛心。而许多患者偏听偏信,过分受广告诱导和误导,结果往往丧失了最佳的治疗时机。

迄今治疗癌症行之有效、公认的治疗方法主要是手术、放射治疗、化学药物治疗以及肿瘤生物学治疗等。有的患者将癌症的主要治疗手段与肿瘤病人的康复措施混为一谈,“跟着感觉走”,“跟着广告走”,盲目相信根本不懂肿瘤专业知识的“治癌专家”诊治,轻信所谓“基因治疗肿瘤”的不实虚假广告,贻误了治疗时间,失去了治愈良机,造成终生遗恨的事例很多。因此,要加强自我保护意识,提高识别真伪能力,谨防上当受骗。切勿轻信市场上各种抗肿瘤虚假广告宣传而滥用药物。

2.切忌偏听偏信单方验方

有一种错误的言论和观点,认为“对病情最了解的是患者本人”,“对各种疗法的疗效最有资格进行评价的是患者本人”,从而得出癌症患者应掌握治疗的“主动权”,自行选择各种疗法,服用偏方、秘方、单方。到现在为止,世界上还没有一种“灵丹妙药”能治疗所有的癌症。由于这种“自信”,“自行选择治疗”而误治,导致治疗失败的例子屡见不鲜。

3.切忌癌症治疗迷信气功

切莫把现代医学治疗癌症的措施与中医中药对立起来。练气功对康复期的癌症病人,作为一种康复手段是有实际裨益的,能起到适度的体力活动和良性的心理精神调节作用,无疑有益于患者的身心健康。但绝不应寄希望于有一种超自然力将自已从病魔中解脱出来的心理,更不应放弃有效的治疗。

祖国传统医学在癌症的治疗与康复中发挥了一定的作用。中医中药作为癌症的辅助治疗,对稳定病情,提高生活质量是有肯定疗效的。但恶性肿瘤不是一种疾病而是一类疾病,不可能一种中成药能包治百病。然而有的媒体以纪实性报道“╳╳╳冶癌专家”中医治癌“没有不治之病,没有无用之方”显然这是以偏概全不科学的说法,对患者是一种误导。在临床实践中我们经常见到后悔莫及的上当受骗者。

4.切忌认为化疗毒副作用大,拒绝应用

不少患者及家属听说化疗有严重的毒副作用,不愿接受治疗,任由肿瘤发展。化疗固然有恶心、呕吐、脱发等副反应,但近年来随着医学科学的发展,新的化疗药物不断涌现,毒副反应相对更小。针对化疗药物毒副反应的辅助药物更加完善,化疗的主要毒副反应已能够避免或大幅度减轻,化疗带来的负面影响逐渐减少,绝大多数患者均能完成治疗计划。事实上,恶心呕吐可用药物解除,脱了的头发还会再长出来,白细胞下降了还会升起来。

因此,肿瘤化疗应注意:①治疗延误:于晚期时方应用化疗;②治疗不足:在肿瘤缩小后即中止治疗,所谓“见好就收”是错误的;③治疗过度:导致白细胞极度下降,从而使机体免疫功能下降,甚至导致死亡。

5. 切忌认为癌症就是绝症

在中、低收入国家,人们对癌症的看法更加悲观。在低收入国家,48%的人认为癌症没有什么治疗办法,患癌症就等同于被判死刑。在中等收入国家,39%的人持相同看法。与之相比,高收入国家中仅17%的人有此看法。这种错误的看法不仅可能影响到人们参与癌症筛查的积极性,从而不利于癌症的早期发现和治疗,而且影响到癌症的规范治疗。  

三.防止过度医疗及肿瘤过度治疗

过度医疗是指临床上多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段的过程,称为过度医疗。其基本特征有:诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求,不符合疾病规律和特点;采用非“金标准”的诊疗手段;费用的超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费。因此,医疗应根据“指南”与循证医学进行。

所谓肿瘤过度治疗,即医生给予患者的治疗超过患者疾病实际需要治疗的医疗行为,往往对患者造成不必要的痛苦和机体损害。过度治疗的原因很多,医生或病人怕肿瘤复发,在治疗上措施容易偏激,当然,这种“宁左勿右”的理念是错误的;尤其对一些晚期肿瘤患者遭遇“生命不息,化疗不止”“狂轰乱炸”的治疗,结果不是诱导了机体的耐药,就是免疫系统全被破坏,是因治疗而导致死亡。不少医生片面强调肿瘤根治需要,治疗上采取过度手段,甚至有的肿瘤病人治愈后多年还需要“巩固”治疗?这就不排除因经济利益驱使而带给患者的过度治疗。又如对生物行为良好的甲状腺乳头状腺癌,不论病情怎样进行甲状腺全切除术,给患者带来内分泌功能紊乱及其损害,无法弥补。出现过度治疗的根本原因是错误观念误导,是“以病为本”,而不是“以人为本”。当前肿瘤治疗已从“以病人为核心,最大限度的杀伤肿瘤细胞”向“以病人为核心,谋求最好生活质量”的转变,过去治疗方案的决定主要考虑如何尽可能多地消灭肿瘤,今后则还要考虑如何平衡消灭肿瘤和保存机体这两个方面。综合治疗、个体化治疗和靶向治疗已成为当今肿瘤治疗的三大原则。因此,肿瘤专家呼吁“力戒过度治疗”。

四.怎样使肿瘤病人不误诊,又能得到规范化的治疗呢

1.有症状或称之为肿瘤早期信号的患者应就医肿瘤专科医生,做相关的检查以解释所具有的相关症状,排除恶性肿瘤的可能。如排除肿瘤后经治疗症状未见好转或症状缓解一段时间后复发应再做检查。

2.对40岁以上的健康人群每2年应系统体检一次,若检查中发现有癌前病变或癌前疾病应积极治疗,癌前病变经治疗后50%以上可逆转为正常。癌前状态的患者,每年应做相应的检查。

3.一旦明确诊断为某种肿瘤,千万不要惊惶失措乱投医,乱买药,千万不要相信虚假广告和宣传,应找肿瘤专科医生咨询,多听听医生甚至多个医生的见解,了解病情程度和拟定的治疗计划是否妥当等。作为肿瘤专科医生应依据病人的病情制定出一个比较合理的治疗计划,必要时肿瘤内科、外科、放疗科及病理科医生会诊。会诊内容包括首选什么样的主要治疗方法,是先手术,还是先放疗或是先化疗,也包括辅助治疗计划等。

4.如是手术治疗,应根据术中肉眼所见和病理检查结果制定后续治疗计划。如为无淋巴结转移的早期癌,根据病情术后不必加用放疗或化疗,否则会损伤机体的免疫系统,反而对康复不利,适当用些免疫调节制剂可促进康复。如脏器切缘有残瘤或有淋巴结转移,可根据病变脏器的不同而选择相应的化疗、放疗或其他辅助治疗。

关键是要诊断明确、合理用药、综合治疗。要做到适时、适度、适量,根据病种、病期、个体差异进行施治。癌症是一类多因素、多环节、多阶段、机制复杂、高度异质性的疾病、不可能设想单一疗法能够取得理想效果。

整个癌症治疗方向在逐步改变——既要提高疗效,又要把副作用降低,提高患者生存质量。这个趋向越来越明显。在治疗肿瘤的过程中,不能眼中只看到疾病、只看到肿瘤”,而看不到病人。在治疗过程中,应该始终把病人作为治疗的主体整体来看待,治疗方案的制定和实施应随着病人的病情变化及时调整。

五.癌症治疗方面的进展有哪些

近年来癌症治疗有很大的进展,可以归纳为:①对肿瘤生物行为、侵犯、转移途径有较深入了解;②影像学的迅速发展;③多学科综合治疗的开展;④对肿瘤的生物学治疗研究的进展;⑤外科技术提高,修复手段多样;⑥辅助治疗的作用;⑦抗癌新药特别是靶向治疗药物的开发和治疗手段的进展。这些都有助于提高癌症治疗效果。

医学的进步在癌症治疗上是显而易见的,我国癌症治愈率由50年前不到10%已上升到40%~50%以上,尤其是近10多年来,除手术、放化疗外,更趋完善的放射治疗(立体聚焦式放疗、适形放疗、调强适形放疗、伽马刀等)和癌症热疗(微波、射频、氩氦刀、超声聚焦和全身加热等)“异军”突起;独树一帜的肿瘤生物靶向疗法(细胞因子、抗肿瘤疫苗、基因治疗、癌症诱导分化和凋亡疗法、抗肿瘤血管形成疗法等靶向治疗)对癌症治疗起到了一定的积极作用。

必须指出每一种“新式武器”用来治疗肿瘤有它一定的指证,如伽玛刀、氩氦刀、超声刀等新技术,不可否认都有各自的优势,但在多数情况下,它们只是对于无法耐受手术或丧失手术时机的晚期患者的局部治疗;或只适合于局部原发的、单发的肿瘤,适应证有限。当前存在不适当、擅自扩大适应证、超范围治癌,以及其“最先进技术”的“光环”对病人所产生的误导。甚至明知患者处于早期,依然坚持选用这些并非一线的治疗手段,不但使病人多花钱,还有不少病人因此延误了治疗时机,甚至付出了生命的代价。

六.抗癌疗法很多如何选择及个体化治疗

上述的肿瘤治疗方法很多,使人眼花缭乱,难以适从,如何选择最佳疗法是人们关心的问题。各种治疗恶性肿瘤的手段和方法都有一定的适应证和局限性。只有做到取长补短,合理综合应用,才能提高肿瘤患者的治愈率和生存率。要用全面、科学的信息指导肿瘤病人治疗,减少病人及家属的焦虑。

癌症的治疗原则如前所说:①强调早期治疗;②重视首次治疗;③应用综合治疗;④实施个体化治疗。癌症治得好,关键在“三早”。综合治疗不是几种方法的任意叠加,而是有选择的优化组合。任何一种新设备、新疗法的问世,有它的特点与优越性,但也有不足之处。关键是某种治疗方法的适应证,因此对于任何一种癌症的治疗,应根据病人机体情况,肿瘤部位,肿瘤的性质和发展的不同阶段,按照个体化治疗原则,选择现有的有效的手段。一旦被确诊癌症的患者,应当首先找肿瘤学专家咨询,拟定最佳方案。

如何改善恶性肿瘤的预后依然是我们所面临的巨大挑战。改变医学模式,使肿瘤治疗走出单一的对抗治疗的困境,采取有效攻击和机体调整相结合的方法,既要采取手术、化疗、放射治疗等措施消除、杀灭癌灶,更要重视调整癌症发生、发展、转移的机体环境中的个体化是至关重要的。只有从每个癌症病人的个体入手,分析其个体特性,有针对性的“量体裁衣”,才是癌症治疗有效途径。例如,每个病人都有各自的个体化状态,该手术的,该放疗的,该化疗的,情况都不一样。中医治疗的传统精髓就是要体现个体化,要针对具体病人辨证施治。如果中医药治疗肿瘤的一个处方、一种药治千人、万人,这就失去了中医药治疗个体化的优势,也就难以收到应有的治疗效果。肿瘤生物治疗更要体现个体化。不论什么癌症,不论病人自身状态,一概应用一些细胞因子(如白介素-2、干扰素等)提高免疫力的治疗,不仅效果不明显,而且会有反作用。从生物治疗目前所取得的效果看,主要适用于肾癌、白血病、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等肿瘤。对于手术、放化疗或造血干细胞移植后的肿瘤患者,使用生物免疫疗法可清除残留肿瘤病灶或潜在转移病灶,减少肿瘤复发。

个体化治疗体现“同病异治”和“异病同治”的思想。个体化治疗也符合“同病异治”的中医学思想,一个众所周知的例子就是吉非替尼治疗非小细胞肺癌(NSCLC),吉非替尼对西方人群的NSCLC疗效不佳,但该药对东方亚洲人群却有效。同样是东方人群,如果是女性、不吸烟、年龄<65岁、腺癌、表皮生长因子受体(EGFR)基因第19外显子缺失者,则该药治疗的有效率可由20%升高到50%。相反的,患者如果存在KRAS基因突变,则该药疗效不佳。 个体化治疗体现了以人为本,而不是以病为本的精神,这与中医学精髓不谋而合。同时我们也有“异病同治”的例子,如伊马替尼原来是治疗慢性髓性白血病的药物,后来发现胃肠间质细胞瘤(GIST)也存在相同的靶点,该药对GIST也有很好的疗效。

七. 更新观念 重视生存受益

从传统的生物医学模式及细胞形态学的观点出发,治疗癌症的主要目标是把体内的癌细胞斩尽杀绝。在这种思想指导下,必会促使对癌细胞穷追猛打,总有不全歼顽敌决不收兵的心态。其实对绝大多数中晚期癌症病人是达不到这种目标的,倘若执意进行强攻,所谓“生命不息,化疗不止”,往往邪未克下,正气先衰,导致一蹶不振,从而加速死亡。

目前肿瘤治疗理念已经发生了改变,对于患者体内的肿瘤并不一定非要除之而后快。2006年WHO将肿瘤论述为慢性可控性疾病,这对肿瘤防治将产生重大影响。众所周知,肿瘤的形成和发展是一个慢性、长期的过程,可以预防、早期发现、早期确诊和根治,单单从治疗上看,仍然强调采取综合手段治愈患者,但是如果有些患者己经超越了根治的范围或不能承受手术、放疗和大剂量化疗,就应该设法使之转变为慢性过程。应用现代医学进步促进肿瘤消亡,或者退而求其次使之保持稳定,与机体相安无事地共存,已成为现代肿瘤治疗学中的一个新理念。我们或许可能像对待其他慢性病一样,最大限度地提高病人机体的抗病能力,尽可能调理以减少疾病负荷,控制和减少肿瘤对机体的危害,接受规律、适当的治疗如靶向治疗和中医中药治疗,使无法治愈的肿瘤患者保持良好的生活质量“带瘤生存”,与肿瘤“和平共处”,有的患者也可以很好地正常生活和工作,甚至其寿命也可以不受影响。

肿瘤学界已认识到,在追求延长生存期的同时,还应考虑患者的生活质量。如果以化疗的严重毒副作用和患者长期较差的生活质量,来换取生存期的有限延长,是不合适的。目前评价肿瘤治疗效果的指标,已经在原来的完全缓解和部分缓解的基础上增加了一个新的概念——“稳定疾病,即指那种肿瘤无法完全治愈但患者却可以达到长期带瘤生存的稳定状态,现在统称为临床获益。对中晚期癌症病人,迫切需要是减轻痛苦,提高生存质量,只要某种痛苦能获得减轻或解除,就会给病人带来很大的安慰和希望,从而增强战胜疾病的信心,调动了机体的积极因素,加强了抗癌的有生力量,提高了生存质量,延长了寿命。这就意味着,即便无法把肿瘤彻底消灭,在很多情况下只要能控制其不再长大也未尝不可。但为了避免或减轻毒副作用,保证生活质量,而牺牲较长生存期也是不明智的。因此,兼顾患者的生活质量是当今癌症治疗的共识。

肿瘤治疗应遵循“指南加规范”与循证医学进行,所谓循证医学,指的是“谨慎、准确和合理地应用所能获得的最好的临床试验依据来确定患者的治疗措施”,其核心思想是“任何医疗决策都应基于临床科研所取得的科学的最佳证据”。临床肿瘤学规范化治疗应该建立在循证医学基础上。专家疾呼:我国应借鉴国外先进经验,逐步推出完整的肿瘤治疗规范方案。多年前美国20多家最著名的肿瘤中心组成了美国国立综合癌症网络(NCCN),专家组会经常根据最新的循证医学成果更新各种肿瘤的诊疗指南,对于某些知识更新迅速的肿瘤甚至每半年就会更新一次。尽管作为一个非官方机构,其指南并不具有强制力,然而由于其权威性,更重要的是大多数医疗保险机构对此认可(即只有遵照该指南用药和治疗才能得到保险公司的报销),从而使该指南成为事实上的临床标准,使癌症治疗实施个体化与针对性,造福患者。为此,我国肿瘤学专家与美国国立综合癌症网络合作,共同制定了NCCN肿瘤诊疗指南中国版,自2006年来已完成8种常见肿瘤的中国版指南,为国内同道提供临床实践中最好、最合理的处理策略,有利于广大临床肿瘤学医师能获得真实有用的规范化治疗信息。

     

 

     以上文字为书籍及网络资料的整理,仅供肿瘤病人治疗、康复参考!

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孙兴
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