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孙喜太 三甲
孙喜太 主任医师
南京鼓楼医院 普通外科

腹腔镜胃癌根治的外科解剖及手术路径

    自1997年Goh等将腹腔镜技术应用于胃癌根治术以来,经过10余年的不断积累,腹腔镜胃癌根治在技术上已经趋于成熟。但是,由于解剖上以及技术操作上的复杂性,腹腔镜在胃癌根治术远不如腹腔镜结肠手术那样普及。究其原因:

    1) 胃癌根治手术的解剖层面复杂,由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区解剖上要跨越多个解剖层面,而不像结直肠手术中那样,整个手术的分离过程无论在腹腔部分还是在盆腔部分都统一在单一的筋膜层面内,即Toldt\"s和骶前间隙内。南京鼓楼医院普通外科孙喜太

    2) 胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布,这些结构需要妥善加以保护,不能损伤。而结直肠肿瘤根治中,区域淋巴结的清扫是通过将所属血管直接从根部离断后一并切除完成的,如直肠癌根治性通过将肠系膜下动脉从根部游离切断清扫血管周围淋巴结。

    3) 胃癌根治性切除后的消化道重建需要更为复杂的腔镜外科技术。

    原则上讲,腹腔镜技术只是一种技术手段,并未改变外科治疗原则。为了更好地开展腹腔镜胃癌根治,有必要对胃癌根治的基本原则、外科解剖进行更深入的分析,并根据腹腔镜技术的特点进行必要的调整。胃癌根治和消化道其他肿瘤的根治一样,要求肿瘤及区域淋巴的整块切除。胃癌根治的标准清扫范围为D2清扫。开放性手术的胃癌根治已经证实,在保证D2清扫的前提下,将胃和所属区域的淋巴结整块切除在技术上是完全可行的。根据开腹手术的经验,胃癌根治的外科解剖和手术路径(以全胃切除为例)大概可归纳为如下几点:

    1) 由下而上。即从分离胃结肠韧带开始,沿胃背系膜与横结肠系膜之间的融合筋膜间隙向上分离,达胰腺下缘后处理幽门下区(第6组淋巴结),再越过胰腺表面达胰腺上区域清扫第5、7、8、9、11组淋巴结。由下而上的分离次序可以使胃逐步游离,相关区域不断获得暴露。

    2) 三个区域,三个层面。在由下而上的解剖过程中,分离步骤大体上可分为胰腺下区、胰腺前区和胰腺上区,三个区域的分离层面不同,有不同的解剖标志,胰腺则处于三个区域的中心位置。

    在胰腺下区,打开胃结肠韧带后,分离层面进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙,此间隙为无血管间隙,位于中结肠静脉前,沿该血管表面向横结肠系膜根部胰腺下缘分离过程中,肠系膜上静脉和Henle\"s干得以显露,分离层面则进入胰腺(后)筋膜深面。从胚胎学上讲,胰腺前、后筋膜来源于胃背系膜后层,在胰腺下方与横结肠系膜前叶融合。沿Henle\"s干紧贴胰腺向右侧分离则可显露胃网膜右静脉,继而显露胃网膜右动脉,而分离层面则从胰腺下方的胰腺(后)筋膜深面转向胰腺前方胰包膜深面胰腺前筋膜与胰腺固有筋膜之间。

    在胰腺前区,胃十二指肠动脉是分离的主要标志,沿此血管向上分离即可将十二指肠球部后方游离,胰包膜也随横结肠系膜前叶一并掀起,直至胰腺上缘达胰腺上区。

    胰腺上区是胃癌根治淋巴清扫的难点所在。一方面,此处有腹腔干、肝动脉、脾动脉、胃后血管、冠状静脉等重要血管,使得分离时很容易出血;另一方面,此区域的分离需要跨越胃背系膜,进入其深面位于肾前筋膜浅部的Toldt\"s间隙,在此间隙内向上分离则可达贲门胃体后方并显露左、右膈脚。

    从胰腺下区到胰腺前区,再从胰腺前区到胰腺上区,都有一个解剖层面跨越的过程,在解剖层面跨越的过程中伴随着血管的处理和淋巴结的清扫。也就是说,胃癌根治的淋巴清扫需要在非筋膜层面内进行解剖和分离。这就是为什么胃癌根治较结直肠癌根治困难的原因。在胰腺下区和前区之间,对血管的操作是离断,因而不存在血管保护问题,但在胰腺前区和胰腺上区之间需要在保护血管的前提下进行淋巴清扫,因而血管周围间隙就构成了一个重要的层面和路径。

    3) 血管路径。在上述三个区域和相应的三个分离层面中,血管均是重要的解剖标志。在胰腺下区,血管标志是中结肠静脉,在胰腺前区血管标志是胃十二指肠动脉,这两支血管的意义在于引导正确的解剖层面。胰腺上区的血管标志是腹腔干及其分支:肝总动脉-肝固有动脉、脾动脉。这些血管则是需要保护的对象和淋巴清扫的界限,因此胰腺上区的的淋巴清扫是胃癌根治的难点和重点。胰腺上区的淋巴结均沿腹腔干-肝动脉-肝固有动脉-脾动脉分布,要清扫淋巴结必须沿这些动脉进行分离。

    血管路径的涉及的另一个对象是门静脉。在肝十二指肠韧带内,门静脉位于肝固有动脉后方。在胰腺上缘,肝总动脉、胃十二指肠动脉分叉部正好跨越门静脉起始部。为了降低门静脉的出血风险,肝动脉周围淋巴结清扫前可从肝动脉-胃十二指肠动脉下方与胰腺上缘之间解剖显露门静脉,继而向肝门部分离出门静脉前方间隙。门静脉前方间隙的分离的意义在于确定肝(固有)动脉周围淋巴清扫的后方界限,有利于提高手术的安全性。

    

    概括起来,胰腺上方区域的处理有三个关键性解剖步骤:首先,是沿胰腺上缘解剖显露肝动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉,而后显露腹腔干-脾动脉;其次是显露门静脉。肝总动脉和胃十二指肠动脉在胰腺上缘形成一个弓形,在这个弓的下方与胰腺上缘之间有一个疏松的结缔组织间隙,仔细分离就可直达门静脉起始部表面,沿门静脉表面向肝十二指肠韧带内做钝性解剖,门静脉前方的组织间隙就可被完全打开。在这个过程中应注意可能会有小的门静脉分支一旦出血会非常被动。上述两个步骤完成后,胰腺上缘、幽门上、肝十二指肠韧带内的淋巴清扫就有了安全界限,淋巴清扫的彻底性和安全性就有了保证。第三个关键性解剖是膈肌脚的显露,这个步骤相对比较安全。沿肝脏下缘打开肝胃韧带达贲门右侧缘,在贲门右侧缘肝胃韧带的前后层开始分离,前层移行为贲门前方浆膜,后层移行为小网膜囊后壁。胃胰皱襞的右侧和膈肌脚之间有明显的界限,打开这里的浆膜做钝性分离就可以将贲门下胃后方的所有脂肪淋巴组织与膈肌脚分离开来,其解剖层面当和左侧肾前筋膜前方的Toltd\"s间隙相延续。膈肌脚的显露也可从左侧开始,主要用于保留脾脏的全胃切除,即在脾胃韧带分离至贲门左侧时打开胃膈韧带,先显露左侧膈脚,然后向左分离。

  

    上述几点是基于胃癌的肿瘤学治疗原则从解剖学上对手术路径进行的分析,不仅适用于开腹手术,也应当同样适用于腹腔镜手术。然而,由于腹腔镜手术的特点,在贯彻上述路径的过程中需要对一些细节进行认真的分析。首先,腹腔镜下视角的局限性和特点需要在手术中采取不同的暴露策略,并对手术步骤进行适当的调整。其次,腹腔镜手术对出血的控制要求很高,开腹手术中可能并不严重的出血在腔镜下可能会导致手术中转。

    在手术暴露方面,腔镜的视角从脐部向四周放射,整个手术过程的暴露应围绕这个视角进行。开腹胃癌根治由下而上的步骤正好适应了这个要求,但在左-右方向上需要调整,纵观国内外专家的手术录像以及我们的经验,以右利手术者为例,术者立于患者左侧,经左上腹穿刺口,从左侧向右侧的分离顺序较为符合人体功效学原则。这样,在胃结肠韧带的分离、胰腺下缘和胰腺上缘的解剖过程中,视角方向和分离面呈垂直状态,视角和操作杆总是呈现一个良好的角度。

    胃癌根治中,出血的风险主要存在于两个部位,一是幽门下胃结肠干暴露和胃网膜右静脉处理的过程中,此处的静脉较为菲薄,很容易破裂,且解剖变异较多,因而是腔镜胃癌根治的第一个难关。二是胰腺上缘、肝十二指肠韧带左侧,此处的出血多来源于胃右静脉、冠状静脉及胃后静脉,这些静脉的位置不确定,位置较深,且与门静脉关系密切,处理不当很容易导致手术的失败和中转。

    个人体会,无论是在幽门下区还是在胰腺上区,由左而右的解剖策略均有利于出血的预防。在幽门下以中结肠静脉作为指引先向胰腺下缘肠系膜上静脉表面分离,这个过程不会遇到明显的血管。到达胰腺下缘后不要急于向右侧分离,可紧贴胰腺将十二指肠球部后方的间隙先游离出来,然后再向右侧仔细解剖暴露胃结肠干和胃网膜右静脉。在游离胃网膜右静脉时,要警惕可能从后方汇入的胰十二指肠上前静脉,具体策略是分离时不要靠胰腺太近,应待其后方间隙游离后再向胃网膜右静脉根部靠近。

    在胰腺上缘,由左而右的策略同样有利于出血的预防。可先从暴露脾动脉开始,然后向上进入肾前筋膜前方间隙和暴露左膈脚,然后逐步暴露胃左动脉并加以处理。从胃癌根治的术中观察我们可以发现,脾动脉上缘的组织相对较为疏松,分离过程中可能遇到的主要血管为胃后血管,其管径较细,用超声刀可直接离断,在脾动脉上缘的分离过程中可很容易进入肾前筋膜前方间隙,进而暴露左膈脚,处理胃左动脉。胃左动脉的离断相当于解除了胃背系膜与膈脚之间的锁链,有利于肝总动脉-肝固有动脉周围以及门静脉左侧区域的暴露,降低出血的风险。

    从策略上考虑,肝总动脉前方(8a)、肝固有动脉周围(12a)淋巴结的清扫应放在整个清扫过程的最后。因为此处淋巴结清扫的风险最大,需要处理胃右静脉、冠状静脉,并涉及到门静脉前方间隙的分离和胆总管的保护,一旦出现意外很可能需要中转开腹处理。但此部位位于上腹正中,开腹处理不需要太大的切口,放在最后处理的好处是,一旦需要开腹时其他部位的处理已经完成,腔镜手术的优势已经得到发挥。个人体会,8a、12a组淋巴清扫时术者站在患者右侧较为方便,主要是因为从右下腹穿刺口进行操作有利于门静脉前方间隙的分离和在肝十二指肠韧带内的操作。十二指肠的离断有利于该部位的暴露。

    

    总之,腹腔镜胃癌根治术是较为复杂的腔镜手术,淋巴清扫是其难点所在,主要原因是清扫过程需要跨越多个手术层面,需要处理较多变异复杂的血管,术中出血的风险很大,成功的腹腔镜胃癌根治依赖于对胃周围解剖层面和血管变异的深入了解,由下而上、从左向右的分离步骤有利于更好把握手术层面,有效控制术中出血的风险。

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孙喜太
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