腹腔镜手术治疗胃间质瘤

腹腔镜手术治疗胃间质瘤的临床体会（附25例报告）

苏 磊，孙喜太^*，孙 凯

（南京大学医学院附属鼓楼医院 普外科 腔镜中心，江苏 南京 210008）

摘要：目的 探讨胃间质瘤的临床诊断及行腹腔镜手术治疗的可行性与安全性。方法 回顾分析25例超声内镜拟诊胃间质瘤的患者的临床诊断与治疗的资料。结果 25例患者中19例术后病理证实为胃间质瘤，诊断符合率76.0％；21例完成腹腔镜手术治疗，主要的手术方式为局部切除；4例（16.0％）中转开腹，主要原因为术中定位困难。结论 超声内镜可以作为胃间质瘤临床影像学诊断的重要手段，腹腔镜手术是胃间质瘤外科治疗的较好的方法，是安全可行的。

【关键词】 腹腔镜；胃间质瘤；超声内镜

Resection of gastric stromal tumors with laparoscopy: with a report of 25 cases

SU Lei，SUN Xi-tai，SUN Kai

（Department of Laparoscopic Surgery, Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu 210008）

Abstract: [Objective] To explore the clinical diagnosis of gastric stromal tumors and the feasibility and safety with laparoscopic resection. [Methods] The clinical data of diagnosis and treatment were retrospectively analyzed in 25 cases diagnosed as gastric stromal tumors by endoscopic ultrasonography. [Results] 19 cases were pathologically confirmed as gastric stromal tumors postoperatively in the 25 cases with coincidental rate 76.0%. 21 laparoscopic operation with main wedge resection were performed compare to 4 conversion due to difficult lesion localization. [Conclusions] Endoscopic ultrasonography can be selected as a main method for clinical diagnosis of gastric stromal tumors and laparoscopic resection was safe and feasible.

Key words: laparoscopy; gastric stromal tumor; endoscopic ultrasonography

胃间质瘤是一类起源于中胚层组织的消化道间叶性肿瘤。近年来随着免疫组化技术及分子生物学技术的进展，对该类肿瘤的认识越来越深入。超声内镜检查是胃间质瘤临床诊断的重要方法，而手术切除是治疗的有效手段。目前腹腔镜微创手术已涉及腹腔内所有脏器，治疗胃间质瘤也不例外。本文就我院2006年8月－2008年3月间拟诊胃间质瘤行腹腔镜手术治疗的25例病例总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

25例患者术前均经胃镜及超声内镜检查，具有典型的表现：球形或半球形隆起，低回声团块，起源于肌层，临床拟诊胃间质瘤，其中男性12例，女性13例。年龄40～77岁，平均54.3岁。肿瘤位置分布：贲门2例，胃底6例，胃体11例（前壁3例，后壁8例），胃窦部5例，十二指肠球部1例。肿瘤直径大小1.0cm～5.0cm，平均2.3cm。主要临床症状为上腹部不适、疼痛及呕血、黑便。

1.2方法

气管插管全身麻醉，患者取仰卧位头高足低倾斜，脐下缘穿刺建立观察孔（肥胖且腹腔较深者脐上建立观察孔），左、右肋缘下及剑突下建立三个操作孔。常规气腹，进腹探查寻找肿瘤。肿瘤较小或向腔内生长无法定位的术中辅以胃镜定位。位于胃前壁的肿瘤可以直接予以内镜切割吻合器楔形局部切除肿瘤及部分胃壁。后壁肿瘤向腔外生长的需超声刀切开小网膜或大网膜，翻转胃壁暴露肿瘤，局部切除；向腔内生长的可切开胃前壁暴露切除肿瘤后再缝合前壁。胃底贲门或胃窦部位的肿瘤，沿血管弓游离大网膜，翻转暴露肿瘤后予以楔形局部切除，若切除后可能会导致胃腔狭窄的则行腹腔镜下胃大部切除。

2 结果

25例患者中术后病理证实为胃间质瘤的19例，诊断符合率为76.0％，误诊的6例为其他病理类型（见表1），其中1例病变位于贲门，其余5例均位于远端胃。6例中有1例（16.7％）术后病理证实为胃癌，由于误诊导致手术决策的错误，二期再次行根治性手术。25例患者中21例在腹腔镜下完成手术，4例中转开腹，中转率为16.0％，主要原因为定位困难（见表2）。腹腔镜下的手术方式：2例为胃大部切除，其余19例为局部切除，术后病理检查切缘均无肿瘤细胞残留。25例患者术后恢复顺利，均无并发症发生。

19例间质瘤患者随访3～12个月无复发。

表1 病变的病理类型及位置

病理类型	胃间质瘤	胃癌	异位胰腺	胃壁神经鞘瘤	平滑肌瘤	胃壁血管球瘤	炎性息肉
病例数	19	1	1	1	1	1	1
病变位置	胃底、胃体、胃窦	胃窦	胃窦	胃体小弯侧	贲门	胃窦	胃窦

表2 中转开腹手术的原因

中转原因	例数
病变较小，腹腔镜下探查定位困难	2
合并胆囊十二指肠内瘘	1
病变位于十二指肠球部	1

3 讨论

胃肠道间质瘤是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，具有非定向分化的特征^[1]，其细胞富于表达CD117，是消化道最常见的间叶组织性肿瘤，约60%发生于胃。胃间质瘤好发部位依次为胃体、胃窦及胃底贲门部。胃间质瘤的临床症状因肿瘤的大小、部位及生长方式不同而有不同的表现，常见有上腹部不适、疼痛、消化道出血及腹部肿块等。胃间质瘤的最终诊断有赖于术后的病理诊断，尤其是免疫组化对诊断具有十分重要的意义。对于术前的临床诊断有意义的辅助检查有：腹部CT、腹部MRI、消化道造影、胃镜及超声内镜等，而其中超声内镜对胃间质瘤的术前诊断意义最大^[2,3,4]，因其能清晰的显示胃壁结构及肿瘤的起源层次、大小和边界，常见声像图为胃壁固有肌层内的低回声病灶，椭圆形，向腔内突出。虽然如此，超声内镜仅为影像学检查，非病理学检查，有一定的误诊率。本文的诊断符合率为76.0％，与文献报道的相似^[2,3]。误诊的病例病变主要位于胃体及胃窦部，因此对于远端胃的病灶应给予更多的关注。术前诊断的准确性常常影响到手术的决策，因此，需提高术前临床诊断的准确性。术前超声内镜引导下的细针穿刺活检可提高诊断率^[5,6]。

胃间质瘤对化疗及放疗均不敏感，手术切除是其唯一有效的手段。由于胃间质瘤鲜有淋巴结转移，不需要作淋巴结清扫的根治性手术，手术方式简单，尤其是对于直径相对小的肿瘤，保证切缘阴性的局部切除即可达到治疗目的^[7、8]。腹腔镜手术创伤小及恢复快是公认的优点，因此我们的体会胃间质瘤的治疗应该是腹腔镜手术较好的适应证。本组腹腔镜下完成的21例病例中有19例（90.5％）选择了肿瘤局部切除的手术方式，术后证实无肿瘤残留与复发，无并发症发生，与文献报道的相似^[8,9]，提示腹腔镜下胃间质瘤局部切除是安全的。

胃间质瘤腹腔镜手术切除的难点在于术前肿瘤的定性及术中肿瘤的定位，这也往往是造成手术决策错误及中转开腹的主要原因。本组误诊的6例病例中有1例术后证实为胃癌，而术中仅行局部切除，手术决策错误，故术后二期行根治性手术。因此术前病理诊断率的提高可以减少手术决策的错误，而术中行快速病理检查往往可以弥补术前诊断的不足，为此术中快速病理检查应作为常规。肿瘤定位的困难主要与肿瘤大小及生长部位有关。对于较小的肿瘤往往定位困难，术中辅助胃镜定位准确快捷^[10]。胃体前壁、大弯侧、小弯侧及胃窦部的肿瘤往往定位简单，加之超声刀及内镜切割吻合器的应用，处理相对简单。而胃底部的肿瘤由于术中不易暴露，需要游离大小网膜翻转胃壁，处理相对复杂。贲门部的肿瘤行若局部切除后可能导致狭窄需要行胃大部切除术或者中转开腹。

总之，通过本组病例的回顾分析，我们的体会是超声内镜可以作为胃间质瘤临床影像学诊断的主要手段，腹腔镜手术切除是胃间质瘤外科治疗的合理方法，是安全可行的。但由于病例数量偏少，随访时间较短，其远期疗效还需要临床进一步观察。

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^* [通讯作者] 孙喜太 南京大学医学院附属鼓楼医院 腹腔镜中心，邮编 210008，E－mail：sunxitai@sohu.com