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孙秀芹 三甲
孙秀芹 主任医师
济宁市第一人民医院 生殖医学中心

双侧输卵管阻塞,体外受精胚胎移(IVF-ET)后受孕

 

1.临床诊疗经过:患者沈某,33岁,2004年2月初诊,诉宫外孕术后6年未孕。患者婚后8年,人工流产1次,6年前因右侧输卵管妊娠破裂行右侧输卵管部分切除术。术后未避孕一直未孕。月经史,月经3-5天/28天,经量中等、无痛经。既往史、个人史、家族史无特殊;体格检查:T:36℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg。一般情况可,神志清,精神可,心肺(-),腹软,肝脾未及;妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,宫颈光滑,肥大,宫体后位,活动欠佳,双附件未及明显异常。女方基础内分泌:FSH:5.3mIU/ml,LH:4.63mIU/ml,PRL:13.8ng/ml ,T:0.2ngl/dl,E2:65.51pg/ml。子宫输卵管造影提示::宫腔呈三角形,内壁光滑,右侧输卵管部分显影,左侧输卵管全程显影,未见造影剂弥散,提示双侧输卵管阻塞.。丈夫查精液常规提示精液正常。拟行IVF-ET,采用长方案超排卵,月经周期第5天妈富隆每日1片,连服21天,月经周期第21天开始给予曲谱瑞林0.1mg,皮下注射,隔日1次,至下次月经第2改为每日注射0.05mg直至HCG注射日。基因重组人促卵泡素(商品名果纳芬)225IU,月经第3天开始,每天肌注1次,月经第8天阴道B超示:子宫内膜厚:0.8cm,三线型(A型),右侧卵泡1.3cm1个,1.1cm2个,1.0cm1个;左侧卵泡:1.2cm2个1.1cm2个,1.0cm1个,予尿促性素225IU连续注射2天,再次B超检查:子宫内膜厚:0.9cm, A型,右侧卵泡1.6cm1个,1.5cm2个,1.3cm1个;左侧卵泡:1.6cm2个,1.4cm1个;再用尿促性素150IU,月经第11天,子宫内膜厚:1.0cm, A型,右侧卵泡1.8cm1个,1.7cm2个,1.65cm1个;左侧卵泡:1.75cm2个,1.65cm1个。予HCG10000IU,肌肉注射,2004年4月24日取卵,获卵6枚,成胚3枚,取卵日开始给与黄体酮60mg,肌肉注射,每天1次支持黄体,取卵后第2天,在腹部B超指示下移植胚胎2枚,剩余1枚胚胎冷冻保存。移植顺利。移植后继续黄体支持。移植后14天,查尿HCG阳性,血β-HCG618.3mIU/ml,移35天,阴道B超提示宫内孕双胎,妊娠囊大小分别为2.5×2.7cm,2.4×2.5cm胎心搏动好,移植后70天随访阴道B超:宫内孕,胎儿双顶径2.1cm,2.0cm,胎心博动好,羊水适量。定期产检,孕37周剖宫产2女婴体重分别为2400克,2550克,外观发育正常。济宁市第一人民医院生殖医学中心孙秀芹

2.讨论:(1)体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)的概念:体外受精-胚胎移植及其各种衍生技术是指从女性体内取出卵子,在器皿内培养后,加入经技术处理的精子,待卵子受精后,继续培养,到形成早早期胚胎时,再转移到子宫内着床,发育成胎儿直至分娩的技术。即“试管婴儿”。1978年英国科学家Edwards利用体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)在英国出生了第一例“试管婴儿”,被誉为试管婴儿之父。此项技术被誉为是“继器官移植后人类医学第二大奇迹”。它使人类在治疗不孕症方面取得重大突破。2010年科学家Edwards教授为此获得诺贝尔医学奖。这些技术主要包括体外受精-胚胎移植、配子或合子输卵管内移植、卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)、胚胎冻融、植入前胚胎遗传学诊断(PGD)等,统称为人类辅助生殖技术(assisted productive  techniques ART)

(2)体外受精-胚胎移植适应症 ①女方各种因素导致的配子运输障碍;②排卵障碍;③子宫内膜异位症;④男方少、弱精子症;⑤不明原因的不育;⑥免疫性不孕。本例患者为输卵管阻塞系配子运输障碍,因而符合体外受精-胚胎移植适应症。

(3)体外受精胚胎移植的禁忌症

1)有如下情况之一者,不得实施体外受精-胚胎移植及其衍技术

①男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染性传播疾病

②患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病;

③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好;

④任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。

2)女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

(4)为选择适应症排除禁忌症,在做试管婴儿之前应做哪些准备?

①      手续准备:做试管婴儿必须有结婚证、夫妇身份证、准育证;

②      身体方面的准备:男方需化验精液常规、精液中病源微生物如解尿支原体、衣原体、淋球菌,白细胞计数、抗精子抗体等,及完成一些基本检查如乙肝五项指标、血尿常规、爱滋病、梅毒和丙肝抗体、血型、内分泌、染色体等。女方亦需完成一些基本检查,如基础内分泌测定、妇科检查、白带常规、诊断性刮宫、输卵管通畅性检查、宫腔镜检查排除宫腔异常,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体;乙肝五项指标、肝功、血尿常规、优生四联筛查、爱滋病、梅毒和丙肝抗体、出凝血时间等;若无异常,大夫会为您建一份病历,告诉您何时开始试管婴儿治疗。

③       经费准备:大致分三部分,第一部分为夫妇双方作上述检查的费用,约需3000元左右;第二部分位女方超排卵所需的药费,根据个人的年龄及卵巢功能约需5500~7500元不等;第三部分,为取卵、胚胎培养、移植、冷冻费。根据各省市收费标准执行情况,目前我院执行山东省物价局收费标准为11000-13000元。

④       心理准备:试管婴儿成功率在世界范围逐渐提高,平均30%~40%左右,有的中心报告成功率50%以上, 这是符合自然规律的,因为已婚年轻妇女正常性生活1个月怀孕率不超过30%。因而患者决定做这项治疗,除了做好上述准备外,还应充分了解治疗结局,与医护人员配合。带着一颗平常心去应对。

(5)体外受精-胚胎移植及其衍生技术的治疗程序:

①降调节:在准备做试管婴儿的前一个月月经第五天来院,遵医嘱服用避孕药,每天一片连服21天,服至剩5片再复诊,做B超决定使用长方案或短方案;如用长方案,此时即开始加用GnRHa降调节。

②控制性超排卵:月经第二天来院抽血查FSH,LH,E2,P,  做B超。月经第三天启动超排卵方案。遵医嘱打针、服药、复诊。

③监测卵泡:为评价卵巢刺激效果与决定取卵时间,须利用阴道超声来监测卵泡发育,并配合抽血检查E2,调整用药量。当2-3个以上的卵泡直径大于1.8cm时,即决定注射绒毛膜促性腺激素(HCG)以促进卵子的最后成熟。

④取卵:注射HCG32~34小时后,在局麻或静脉麻醉下,经阴道B 超引导,将取卵针穿过阴道穹隆,直达卵巢吸取卵子,并立即在显微镜下将卵子一道含胚胎培养液的培养皿中,置370C 的培养箱中培养。

⑤取精:取精子的时间与取卵的时间为同一天。取精前洗净双手,用手淫法留取精液。所给的小杯是无菌的,留取时不要触摸杯缘及杯内。取出的精液采用上游伐或Percoll密度梯度离心法处理。

⑥体外受精、体外培养:取卵后4~5小时将处理后的精子与卵子放在同一培养皿中,共同培养18小时后可在显微镜下观察受精情况。若精子质量太差,无法自然受精,则必须以显微注射法强迫受精(参考卵母细胞浆内单精子显微注射)。

⑦胚胎移植:受精卵在体外培养48~72小时可发育到6~8个细胞胚胎。此时依据患者的年龄、曾经怀孕与否及胚胎的质量,决定移植胚胎的数目,多余的胚胎可冷冻保存。胚胎移植一般在B超引导下进行,不需麻醉。

⑧移植后补充黄体酮:目前可以采用注射法、口服法及黄体酮栓剂阴道给药进行支持黄体。如果确定怀孕,根据个体情况调整黄体酮的用量或改用HCG,维持至怀孕后10周。

⑨胚胎移植后14天验晨尿及查血中β-HCG,以确诊怀孕并初步预测胎儿数。

⑩移植后35天做B 超检查胎儿数及着床的部位。

6)体外受精-胚胎移植技术的并发症①卵巢过渡刺激②多胎妊娠③异位妊娠

真诚赞赏,手留余香
孙秀芹
孙秀芹 主任医师
济宁市第一人民医院 生殖医学中心
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